Хобл - лечение. хроническая обструктивная болезнь легких: причины, симптомы

Хроническая обструктивная болезнь легких или ХОБЛ относится к хроническим легочным заболеваниям, связанным с недостаточностью дыхания. Развивается поражение бронхов с эмфиземными осложнениями на фоне воспалительных и внешних раздражителей и имеет хронический прогрессирующий характер.

Чередование периодов скрытого течения с обострениями требует особого подхода к лечению. Риск развития серьезных осложнений достаточно высок, что подтверждается статистическими данными . Нарушение функции дыхания становится причиной инвалидности и даже летального исхода. Поэтому пациентам с таким диагнозом необходимо знать ХОБЛ, что это такое и как лечится заболевание.

Общая характеристика

При воздействии на дыхательную систему различных раздражающих веществ у людей, имеющих предрасположенность к воспалению лёгких, начинают развиваться негативные процессы в бронхах. Поражаются, прежде всего, дистальные отделы – расположенные в непосредственной близости к альвеолам и легочной паренхиме.

На фоне воспалительных реакций процесс естественного отхождения слизи нарушается, а мелкие бронхи закупориваются. При присоединении инфекции воспаление распространяется на мышечные и подслизистые слои. В результате происходит ремоделирование бронхов с замещением на соединительные ткани. Кроме этого, легочная ткань и перемычки разрушаются, что ведет к развитию эмфиземы. При уменьшении эластичности легочных тканей наблюдается гипервоздушность – воздух буквально раздувает легкие.

Проблемы возникают именно с выдохом воздуха, так как бронхи не могут полностью расправиться. Это ведет к нарушению газообмена и уменьшению объема вдоха. Изменение естественного процесса дыхания проявляется у больных, как одышка при ХОБЛ, которая значительно усиливается при нагрузках.

Постоянная дыхательная недостаточность становится причиной гипоксии – дефицита кислорода. От кислородного голодания страдают все органы. При длительной гипоксии легочные сосуды еще больше сужаются, что приводит к гипертензии. В результате происходят необратимые изменения сердца – увеличивается правый отдел, что становится причиной сердечной недостаточности.

Почему ХОБЛ выделяют в отдельную группу заболеваний?

К сожалению, не только пациенты, но и медицинские работники мало информированы о таком термине, как хроническая обструктивная болезнь легких. Медики по привычке диагностируют эмфизему или хронический бронхит. Поэтому пациент даже не догадывается, что его состояние связано с необратимыми процессами.

Действительно, при ХОБЛ характер симптомов и лечение в стадии ремиссии мало чем отличаются от признаков и методов терапии при легочных патологиях, связанных с дыхательной недостаточностью. Что же тогда заставило медиков выделить ХОБЛ в отдельную группу.

Медициной определена основа такого заболевания – хроническая обструкция. Но сужение просветов в дыхательных путях встречаются и при протекании других легочных болезней.

ХОБЛ, в отличие от других заболеваний, таких как астма, бронхит, невозможно вылечить навсегда. Негативные процессы в легких необратимы.

Так, при астме спирометрия показывает улучшения после того, как применены бронхолитики. Причем показатели ПСВ, ОФВ могут увеличиться более 15%. В то время как ХОБЛ не дает существенных улучшений.

Бронхит и ХОБЛ – это два различных заболевания. Но хроническая обструктивная болезнь легких может развиваться на фоне бронхита или протекать как самостоятельная патология, так же как и бронхит не всегда может спровоцировать ХОБЛ.

Для бронхита характерен длительный кашель с гиперсекрецией мокроты и поражение распространяется исключительно на бронхи, обструктивные нарушения при этом наблюдаются далеко не всегда. Тогда как отделение мокроты при ХОБЛ не во всех случаях повышено, а поражение распространяется на структурные элементы, Хотя аускультативно в обоих случаях прослушиваются бронхиальные хрипы.

Почему развивается ХОБЛ?

Бронхитами, воспалением легких болеет не так и мало взрослых и детей. Почему же тогда хроническая обструктивная болезнь легких развивается только у единиц. Кроме провоцирующих факторов на этиологию заболевания влияют и предрасполагающие. То есть толчком для развития ХОБЛ могут стать определенные условия, в которых оказываются люди, склонные к легочным патологиям.

К предрасполагающим факторам можно отнести:

Наследственную предрасположенность. Нередко встречается семейный анамнез, что связано с дефицитом определенных ферментов. Такое состояние имеет генетическое происхождение, что объясняет, почему у заядлого курильщика легкие не подвергаются мутации, а ХОБЛ у детей развивается без особых на то причин.
Возраст и пол. Продолжительное время считалось, что патология поражает мужчин старше 40. И обоснование в большей степени связано не с возрастом, а со стажем курения. Но сегодня число курящих женщин со стажем встречается не меньше, чем мужчин. Поэтому распространенность ХОБЛ среди представительниц прекрасного пола не меньше. К тому же страдают и женщины, вынужденные дышать сигаретным дымом. Пассивное курение негативно влияет не только на женский, но и на детский организм.
Проблемы с развитием органов дыхания. Причем речь идет как о негативном влиянии на легкие при внутриутробном развитии, так и рождении недоношенных детей, у которых легкие не успели развиться для полного раскрытия. Кроме этого, и в раннем детстве отставание в физическом развитии негативно отражается на состоянии органов дыхания.
Инфекционные заболевания. При частых респираторных заболеваниях инфекционного происхождения, как в детстве, так и в более старшем возрасте, увеличивает риск развития ХОЛ в разы.
Гиперреактивность легких. Изначально такое состояние является причиной бронхиальной астмы. Но в перспективе не исключено присоединение ХОБЛ.

Но это не значит, что все пациенты, попавшие в группу риска, неизбежно должны заболеть ХОБЛ.

Развивается обструкция при определенных условиях, которыми могут выступать:

Курение. Именно курильщики являются основными пациентами с диагнозом ХОБЛ. По статистике эта категория больных составляет 90%. Поэтому именно курение называют основной причиной ХОБЛ. И проф илактика ХОБЛ основана, прежде всего, на отказе от курения.
Вредные условия труда. Люди, вынужденные по роду своей трудовой деятельности, вдыхать регулярно пыль различного происхождения, воздух, насыщенный химикатами, дым страдают ХОБЛ довольно часто. Работа на шахтах, стройках, при сборе и обработке хлопка, на металлургическом, целлюлозном, химическом производстве, в зернохранилищах, а также на предприятиях, производящих цемент, другие строительные смеси приводит к развитию проблем с органами дыхания в одинаковой степени у курильщиков и у некурящих работников.
Вдыхание продуктов сгорания. Речь идет о биотопливе: угле, древесине, навозе, соломе. Жильцы, отапливающие дома таким топливом, а также люди, вынужденные присутствовать во время природных пожаров, вдыхают продукты сгорания, которые являются канцерогенами и раздражают дыхательные пути.

Фактически, любое внешнее воздействие на легкие раздражающего характера способно спровоцировать обструктивные процессы.

Основные жалобы и симптомы

Первичные признаки ХОБЛ связывают с кашлем. Причем кашель, в большей степени, беспокоит больных в дневное время. При этом отделение мокроты незначительно, хрипы могут отсутствовать. Боль практически не беспокоит, мокрота отходит в виде слизи.

Мокрота с наличием гноя или надсадный кашель, провоцирующий кровохарканье и боль, хрипы, – появления более поздней стадии.

Главные ХОБЛ симптомы связывают с наличием одышки, интенсивность которой зависит от стадии заболевания:

При легкой одышке дыхание форсируется на фоне быстрой ходьбы, а также при подъемах на возвышенности;
Об одышке средней тяжести говорит необходимость замедлять темп ходьбы на ровной поверхности из-за проблем с дыханием;
Тяжелая одышка возникает после нескольких минут ходьбы в вольном темпе или прохождения дистанции в 100 м;
Для одышки 4 степени характерно появление проблем с дыханием во время одевания, выполнения простых действий, сразу же после выхода на улицу.

Возникновение таких синдромов при ХОБЛ может сопровождать не только этап обострения. Причем с прогрессом заболевания симптомы ХОБЛ в виде одышки, кашля становятся сильнее. При аускультации прослушиваются хрипы.

Проблемы с дыханием неизбежно провоцируют системные изменения в организме человека:

Мышцы, участвующие в процессе дыхания, в том числе межреберные, атрофируются, что вызывает мышечную боль, невралгии.
В сосудах наблюдается изменения выстилки, атеросклеротические поражения. Увеличивается склонность к образованию тромбов.
Человек сталкивается с сердечными проблемами в виде артериальной гипертензии, ишемической болезни и даже инфаркта. Для ХОБЛ характер сердечных изменений связан с гипертрофией и дисфункцией левого желудочка.
Развивается остеопороз, проявляющийся спонтанными переломами трубчатых костей, а также позвоночника. Постоянная суставная боль, боль в костях становятся причиной малоподвижного образа жизни.

Снижается и иммунная защита, поэтому любые инфекции не встречают отпора. Частые простудные заболевания, при которых наблюдается высокая температура, головная боль и другие признаки инфекционного поражения – не редкая картина при ХОБЛ.

Отмечаются и психические, эмоциональные нарушения. Значительно снижается работоспособность, развивается депрессивное состояние, необъяснимая тревожность.

Корректировать эмоциональные расстройства, возникшие на фоне ХОБЛ проблематично. Пациенты жалуются на апноэ, стабильную бессонницу.

На поздних стадиях присоединяются и когнитивные расстройства, проявляющиеся проблемами с памятью, мышлением, способностью анализировать информацию.

Клинические формы ХОБЛ

Кроме стадий развития ХОБЛ, которые чаще всего применяются в медицинской классификации,

Выделяют и формы заболевания по клиническому проявлению:

Бронхиальный тип. У больных чаще наблюдается кашель, хрипы с отхождением мокроты. В этом случае одышка встречается реже, но сердечная недостаточность развивается более стремительно. Поэтому присутствует симптоматика в виде отечности и синюшности кожных покровов, что и дало название пациентам «синие отечники».
Эмфизематозный тип. В клинической картине преобладает именно одышка. Наличие кашля и мокроты – редкость. Развитие гипоксемии и легочной гипертензии наблюдается только на поздних этапах. У пациентов резко уменьшается вес, а кожные покровы приобретают розово-серый оттенок, что и дало название – «розовые пыхтельщики».

Однако говорить о четком разделении невозможно, так как на практике чаще встречается ХОБЛ смешанного типа.

Обострение ХОБЛ

Обостряться заболевание может непредсказуемо под воздействием различных факторов, в том числе внешних, раздражающих, физиологических и даже эмоциональных. Даже после приема пища в спешке может возникнуть удушье. При этом состояние человека ухудшается стремительно. Усиливается кашель, одышка. Применение привычной базисной терапии ХОБЛ в такие периоды не дает результатов. В период обострения необходимо корректировать не только методы лечения ХОБЛ, но и дозы применяемых средств.

Обычно лечение проводится в стационаре, где имеется возможность оказать экстренную помощь больному и провести необходимые обследования. Если обострение ХОБЛ случается довольно часто, увеличивается риск развития осложнений.

Неотложная помощь

Обострения с внезапными приступами удушья и выраженной одышкой необходимо купировать безотлагательно. Поэтому на первый план выходит экстренная помощь.

Лучше всего воспользоваться небулайзером или спейсером и обеспечить приток свежего воздуха. Поэтому у человека, предрасположенного к таким приступам, ингаляторы должны всегда быть с собой.

Если первая помощь не дает результатов и удушье не купируется, необходимо срочно вызывать скорую помощь.

Видео

Хроническая обструктивная болезнь легких

Принципы лечения при обострениях

Лечение хронической обструктивной болезни легких в период обострения в стационаре проводится по следующей схеме:

Применяются короткие бронхолитики с увеличением привычных дозировок и частоты приема.
Если бронхолитики не оказывают необходимого действия, вводится лекарство Эуфилин внутривенно.
Также может назначаться при обострении ХОБЛ лечение бета-стимуляторами в комплексе с препаратами холинолитиков.
Если в мокроте присутсвует гной, применяют антибиотики. Причем целесообразно использовать антибиотики с широким спектром действия. Применять узконаправленные антибиотики не имеет смысла без проведения бакпосевов.
Лечащим врачом может быть принято решение о назначении глюкокортикоидов. Причем Преднизолон и другие препараты могут назначаться в таблетках, инъекциях или использоваться как ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС ).
Если сатурация кислорода значительно снижена, назначается оксигенотерапия. Кислородотерапия проводится с использованием маски или носовых катетеров, что обеспечивает надлежащие насыщение кислородом.

Кроме этого могут применяться препараты для лечения заболеваний, резвившихся на фоне ХОБЛ.

Базисное лечение

Для предотвращения приступов и улучшения общего состояния пациента проводится комплекс мероприятий, среди которых не последнее место занимает поведенческая и медикаментозное лечение, диспансерное наблюдение.

Основные препараты, которые применяются на этом этапе, – это бронхолитики и кортикостероидные гормоны. Причем возможно применение бронхолитических лекарств длительного действия.

Совместно с приёмом лекарств необходимо уделять внимание развитию легочной выносливости, для чего используют дыхательную гимнастику.

Что касается питания, то упор делается на избавление от лишнего веса и насыщение необходимыми витаминами.

Лечение ХОБЛ у пожилых людей, а также у тяжелых пациентов сопряжено с рядом трудностей по причине наличия сопутствующих заболеваний, осложнений и сниженной иммунной защиты. Нередко такие пациенты требуют постоянно ухода. Оксигенотерапия в таких случаях используется в домашних условиях и, порой, является основным способом, направленным на предупреждение гипоксии и связанных с ней осложнений.

Когда поражение легочной ткани существенно, необходимы кардинальные меры с проведением резекции части легкого.

К современным методам кардинального лечения относится радиочастотная абляция (аблация). Делать РЧА имеет смысл при выявлении опухолей, когда по каким-то причинам проведение операции не возможно.

Профилактика

Основные методы первичной профилактики напрямую зависят от привычек и образа жизни человека. Отказ от курения, применения средств индивидуальной защиты в разы уменьшает риск развития обструкции легких.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение обострений. Поэтому пациент должен строго соблюдать рекомендации медиков по лечению, а также исключить из своей жизни провоцирующие факторы.

Но и вылеченные, прооперированные пациенты не защищены полностью от обострений. Поэтому актуальна и третичная профилактика. Регулярная диспансеризация позволяет предупредить заболевание и выявить изменения в легких на ранних стадиях.

Периодическое лечение в профильных санаториях рекомендовано как больным, независимо от стадии ХОБЛ, так и вылеченным пациентам. С таким диагнозом в анамнезе путевки в санаторий предоставляются в льготном режиме.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter . Мы исправим ошибку, а Вы получите + к карме 🙂

Ю. Е. Вельтищева, г. Москва

Учитывая сведения о распространенности электронных сигарет и пароингаляторов среди детей и подростков и исходя из реальной клинической практики, следует констатировать, что хронический обструктивный бронхит, являющийся одной из форм хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), может дебютировать в детском возрасте, что раньше казалось невозможным.

Ключевые слова: дети, курение, электронные сигареты, вейпинг, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

Key words: children, smoking, e-cigarettes, vaping, chronic obstructive pulmonary disease (COPD)

На сегодняшний день под ХОБЛ понимают самостоятельное заболевание, для которого характерно частично необратимое ограничение воздушного потока в дыхательных путях, имеющее, как правило, неуклонно прогрессирующий характер и спровоцированное аномальной воспалительной реакцией ткани легких на раздражение различными патогенными частицами и газами. В ответ на воздействие внешних патогенных факторов происходит изменение функции секреторного аппарата (гиперсекреция слизи, изменения вязкости бронхиального секрета) и развивается каскад реакций, приводящих к повреждению бронхов, бронхиол и прилегающих альвеол. Нарушение соотношения протеолитических ферментов и антипротеаз, дефекты антиоксидантной защиты легких усугубляют повреждение.

Распространенность ХОБЛ в общей популяции составляет около 1% и увеличивается с возрастом, достигая 10% среди людей старше 40 лет. В соответствии с прогнозом экспертов ВОЗ, к 2020 г. ХОБЛ станет третьей среди ведущих причин заболеваемости и смертности в мире. ХОБЛ является актуальной проблемой, так как следствиями заболевания являются ограничение физической работоспособности и инвалидизация пациентов, в том числе - современных детей и подростков.

К диагностическим критериям установления диагноза ХОБЛ на практике относят характерные клинические симптомы (длительный кашель и прогрессирующую одышку), анамнестические сведения (наличие факторов риска) и функциональные показатели (прогрессирующее снижение ОФВ1, и соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ).

В качестве иллюстрации приведем следующий клинический пример:

Пациентка Ю.,16 лет, из семьи с неотягощенным аллергоанамнезом; родители и близкие длительно курят, дед по материнской линии погиб от рака легких. Бытовой анамнез отягощен проживанием в сырой квартире, где содержатся кошки. С 3-х лет девочка болела рецидивирующими бронхитами с затяжным кашлем, преимущественно - в холодное время года, многократно амбулаторно получала курсы антибиотиков и муколитиков. В 7 лет находилась на длительном стационарном лечении по поводу инфекции мочевыводящих путей, в стационаре впервые начала курить сигареты вместе с другими детьми. В последующем в связи с участившимися эпизодами бронхитов и длительно сохраняющимся кашлем была взята на учет пульмонологом по месту жительства. Заболевание было расценено как дебют бронхиальной астмы, проводилось базисное лечение ингаляционными глюкокортикостероидами в постепенно возрастающих дозах, в связи с недостаточным эффектом в течение последнего года до обращения в клинику получала комбинированный препарат серетид. Многократно госпитализировалась в стационар по месту жительства для купирования обострений, в терапию добавлялись ингаляции с бронхолитиками, муколитики и антибактериальные препараты. Между обострениями беспокоил приступообразный навязчивый кашель (по утрам - с отхождением скудной мокроты), переносимость физических нагрузок не страдала, однако девочка часто предъявляла жалобы на слабость, усталость и головные боли. Впервые направлена на обследование для уточнения диагноза в 16 лет. При поступлении состояние средней тяжести; жалобы на малопродуктивный кашель по утрам со слизисто-гнойной мокротой; эпизоды обострений с фебрильной температурой и усилением кашля. При осмотре одышки в покое нет, физическое развитие среднее, гармоничное, признаки периферической остео-артропатии не выражены; грудная клетка не деформирована, перкуторный звук с коробочным оттенком, в легких на фоне жесткого дыхания выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы. При обследовании отклонений со стороны показателей общих анализов крови, мочи, биохимического анализа крови не выявлено. Иммунологическое исследование гуморального и клеточного звеньев иммунитета, фагоцитарной активности нейтрофилов позволило исключить иммунодефицитное состояние. Аллергологическое обследование специфическую сенсибилизацию к причинным аллергенам не выявило. Морфологический анализ мокроты подтвердил ее слизисто-гнойный характер, при посеве мокроты были выявлены колонии золотистого стафилококка и эпидермального стрептококка. На рентгенограмме легких имелись признаки бронхита и обструктивного синдрома. При проведении спирометрии объемно-скоростные показатели были в пределах должных величин, проба с дозированной физической нагрузкой достоверно постнагрузочный бронхоспазм не выявила. Обращал на себя внимание низкий уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе (FeNO=3,2 ppb при нормеppb), а также резкое увеличение содержания угарного газа в выдыхаемом воздухе (СОвыд=20 ppm при норме менее 2 ppm), что патогномонично для регулярного активного курения. При проведении бодиплетизмографии было подтверждено наличие обструктивных нарушений, выявленных рентгенологически: резкое увеличение остаточного объема легких и его вклада в общую емкость легких. Диаскинтест был отрицательным, что позволило исключить наличие туберкулеза. Уровень хлоридов пота оказался в пределах нормы, что опровергло наличие муковисцидоза.

Маркеры персистирующих вирусно-бактериальных инфекций выявлены не были. Тщательно собранный анамнез позволил уточнить, что с семи лет до настоящего времени девочка регулярно активно курила (от ½ до 1 пачки сигарет в день), т.е. стаж курения к моменту обращения в клинику составил 8 лет. В ее семье курили родители и близкие родственники, сигареты находились в открытом доступе.

При этом родители девочки, зная о ее курении, не связывали жалобы на длительный кашель и повторные бронхиты у ребенка с курением и были настроены на медикаментозное лечение кашля. Девочка самостоятельно предпринимала несколько безуспешных попыток бросить курить, однако за специализированной помощью ни к кому не обращалась. Таким образом, на основании данных анамнеза и результатов проведенного обследования предполагаемый диагноз бронхиальной астмы не нашел о подтверждения, а пациентке был установлен диагноз: Хронический обструктивный бронхит (J 44.8). С родителями подростка и самой девочкой проведена разъяснительная беседа, даны рекомендации по оздоровлению быта отказу от курения всех членов семьи (в том числе с помощью специалистов антисмокингового кабинета по месту жительства) и тактике лечения основного заболевания.

В рутинной клинической практике для выявления активных курильщиков хорошо себя зарекомендовали портативные газоанализаторы для определения уровня угарного газа в выдыхаемом воздухе (СОвыд). Так, в нашей клинике было проведено обследование 100 пациентов с бронхиальной астмой (БА) различной степени тяжести 6-18 лет (68 мальчиков, 32 девочки) на содержание СОвыд с помощью СО-анализатора Smokerlyzer (Bedfont, England).

Простота дыхательного маневра (15-секундная задержка дыхания на высоте вдоха с последующим выдохом через мундштук газоанализатора) делает процедуру неинвазивного измерения СОвыд доступной для большинства детей старше 6 лет. Среди обследованных было выявлено 14 активных курильщиков в возрасте от 13 до 18 лет: средний уровень СОвыд у них составил 7,9 ppm (4-16 ppm) (1 ppm - 1 частица газа на 106 частиц воздуха); все они находились в клинике в связи с тяжелым течением БА и факт курения отрицали. Девятнадцать пациентов, относившихся к категории пассивных курильщиков (в их семьях родители или близкие родственники курили дома), имели средний уровень СО-выд = 1,3ppm (0-2 ppm), что достоверно не отличало их от группы детей, неэкспонированных к табачному дыму (67 пациентов, средний уровень СОвыд = 1,4ppm (0-2 ppm)). Однако среди пациентов, подверженных пассивному курению, преобладали дети с более тяжелым течением БА. Полученные результаты свидетельствуют о потенциальной практической значимости использования СО-анализаторов в детской пульмонологической клинике для выявления активных курильщиков в целях проведения адресных антисмокинговых программ и мониторинга их эффективности.

Помимо этого, наиболее широко используемым биомаркером для определения влияния сигаретного дыма на человека является котинин - основной никотиновый метаболит, выявляемый посредством газовой хроматографии или радиоиммуноанализа крови либо, что предпочтительно, мочи, отражающий уровень всасывания никотина через легкие. После прекращения курения котинин сохраняется в моче дольше, чем никотин, и обнаруживается в течение 36 ч после выкуривания последней сигареты. Кроме того установлено, что, уровень котинина в моче достоверно увеличивается и у пассивных курильщиков. На сегодняшний день существуют специальные тест-полоски для определения котинина в моче с помощью иммунохроматографического метода.

Особую проблему составляют пациенты, использующие в качестве альтернативы курению вэйпинг (от английского vapor - пар, испарения). Этому изобретению всего 14 лет: в 2003 г. курильщик Хонь Лик из Гонконга, отец которого умер от ХОБЛ, запатентовал первую электронную сигарету-испаритель, предназначенную для отказа от курения. Однако дальнейшая судьба этого изобретения пошла по пути совершенствования различных устройств и создания вкусо-ароматических смесей, польза от которых вызывает все больше вопросов.

Следующий клинический пример - тому подтверждение.

Пациент Г., 15 лет, из семьи с отягощенным аллергоанамнезом: у матери и бабушки по материнской линии - аллергический ринит, у родной сестры - атопический дерматит.

С началом посещения детского сада стал часто болеть респираторными инфекциями с затяжным кашлем, часто беспокоила стойкая заложенность носа, при обследовании по месту жительства аллергический генез жалоб не подтвержден. С началом посещения школы стал реже болеть ОРЗ, однако сохранялась заложенность носа, курсами получал топические стероиды с положительным эффектом. С 12 лет стал периодически курить электронные сигареты, возобновились повторные ОРЗ с длительным кашлем. В 15 лет стал пользоваться пароингалятором с различными вкусо-ароматическими добавками. Через месяц активного «парения» на фоне субфебрильной температуры появился изнурительный приступообразный кашель, периодически - до рвоты, усиливающийся при смехе, глубоком дыхании, при выходе на улицу и любых физических нагрузках, наросла заложенность носа. Мальчик прекратил посещать школу. По месту жительства были исключены коклюшно-паракоклюшная и хламидийно-микоплазменная инфекции, двукратно проводилось рентгенологическое обследование для исключения пневмонии. В терапии в течение двух месяцев использовались ингаляции беродуала, пульмикорта в высоких дозах, аскорил, антигистаминные препараты, 3 курса антибиотиков, лазолван, сингуляр, интраназальные противовоспалительные препараты с недостаточным эффектом: сохранялся мучительный приступообразный спастический кашель и стойкая заложенность носа. При поступлении в клинику отмечался грубый приступообразный кашель; одышки в покое не отмечалось; физическое развитие выше среднего, дисгармоничное за счет избыточного веса (рост 181 см, вес 88 кг); признаки периферической остеоартропатии не выражены; грудная клетка не деформирована; перкуторный звук с коробочным оттенком; в легких на фоне жесткого дыхания при форсированном выдохе выслушивались единичные влажные и сухие свистящие хрипы. При обследовании в общих анализах крови, мочи, биохимическом анализе крови - без патологических изменений. При аллергологическом обследовании выявлена значимая сенсибилизация к плесени рода Аlternariana фоне нормального уровня общего IgE. На обзорной рентгенограмме грудной клетки имелись признаки обструктивного синдрома, бронхита. При проведении спирометрии отмечалось умеренное снижение ЖЕЛ и ФЖЕЛ, скоростные показатели форсированного выдоха были в пределах должных величин, проба с дозированной физической нагрузкой достоверно постнагрузочный бронхоспазм не выявила. Обращал на себя внимание нормальный уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе (FeNO = 12,5 ppb при норме 10-25ppb), а также умеренное увеличение содержания угарного газа в выдыхаемом воздухе (СОвыд = 4ppm при норме до 2ppm), что патогномонично для активного курения (хотя пациент утверждал, что пользуется безникотиновыми смесями для парения (!)). При проведении бодиплетизмографии было подтверждено наличие обструктивных нарушений, выявленных рентгенологически: выраженное увеличение остаточного объема легких и его вклада в общую емкость легких. Диаскинтест был отрицательным, что позволило исключить туберкулез. При обследовании на маркеры персистирующих инфекций были выявлены иммуноглобулины класса IgG к респираторным хламидиям в низких титрах. ЛОР-врачом диагностирован аллергический ринит. При уточнении анамнеза выяснилось, что с 12 до 14 лет подросток регулярно курил электронные сигареты с низким содержанием никотина; с 15 лет занимается вэйпингом, используя пароингаляции различных ароматических смесей без никотина. Пациент убежденно считает вэйпинг безопасной альтернативой активного курения. Со слов, использует только дорогие девайсы и жидкости для вэйпа, много времени проводит в компаниях вэйперов, где пробует разные смеси для парения. Родители не информированы о возможных последствиях вэйпинга и финансируют его, при этом настроены на активное медикаментозное лечение кашля, так как «он мешает занятиям в школе».

Таким образом, на основании данных анамнеза и результатов проведенного обследования, был установлен следующий диагноз: Хронический обструктивный бронхит (J 44.8). Аллергический ринит (J 31.0).

Была проведена разъяснительная беседа с родителями и подростком, даны рекомендации по категорическому отказу от использования пароингаляторов и курения. Чтобы добиться стабилизации состояния и купирования навязчивого кашля, пришлось еще в течение 2 мес. использовать ингаляционные стероиды в высоких дозах в сочетании с комбиниро ванными бронхолитиками через небулайзер с последующим переходом на прием комбинированного ингаляционного кортикостероида в высоких дозах (симбикорт) на фоне приема антилейкотриенового препарата (монтелукаст) в течении 6 мес.

На сегодняшний день в мире продается уже более 500 марок девайсов, предназначенных для «парения», и почти 8000 видов жидкостей с никотином и без, пары которых вдыхают. Установлено, что в период между гг. увлечение старшеклассников электронными сигаретами и пароингаляторами выросло в три раза. Считается, что количество подростков-вейперов уже превышает количество подростков, которые курят обычные сигареты.

Известно, что в состав жидкостей для вэйпинга входит глицерин, пропиленгликоль, дистилированная вода и различные ароматизаторы. Пропиленгликоль и глицерин - двух-и трехатомные спирты, вязкие, бесцветные жидкости; широко используются в бытовой химии, косметике, разрешены как добавки для пищевых продуктов (E1520 и E422). При нагревании пропиленгликоль (Ткип.=187°С) и глицерин (Ткип.=290°С) испаряются с образованием ряда канцерогенов: формальдегида, пропиленоксида, глицидола и т.д. Доказано, что клетки легочной ткани реагируют на воздействие водяного пара от вейпинга, как и на воздействие сигаретного дыма, что увеличивает вероятность развития рака легких (по сравнению с некурящими людьми). На сегодняшний день некоторые штаты США приравнивают вэйперов к курильщикам, им запрещается парить на борту самолетов, в общественных местах и в магазинах.

По данным FDA (FoodandDrugAdministration, USA - Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США), жидкости для электронных устройств могут содержать 31 токсичное химическое вещество, в том числе акролеин, диацетил и формальдегид, уровни которых увеличиваются в зависимости от температуры и типа устройства. Так, жидкости в этих приспособлениях могут нагреваться до 300°С (например, Ткип. акролеина = 52,7°С), что влечет выделение опасных для здоровья веществ. Кроме того, в экспериментах на животных после вэйпинга зафиксировано развитие острой легочной недостаточности продолжительностью до получаса. Помимо этого, только за 8 месяцев 2016 г. пролечено 15 людей с ожогами лица, рук, бедер и паха, которые были получены в результате взрыва электронных сигарет и паровых устройств; большинству пациентов понадобилась пересадка кожи.

В России жестких законодательных ограничений в отношении электронных сигарет и пароингаляторов нет, и статистика связанных с ними заболеваний не ведется; нам встретилось единичное сообщение о смерти 15-летнего подростка из Ленинградской области после использования пароингалятора вследствие острой дыхательной недостаточности. Электронные сигареты и пароингаляторы на сегодняшний день сертифицируются как электронные приборы - не проверяется ни их эффективность при попытках бросить курить, как, например, никотинозаменяющих препаратов (жвачек, пластырей), ни состав содержимого картриджей и жидкостей. Электронные сигареты и девайсы для вейпинга находятся в свободной продаже (в т.ч., в крупных торговых центрах и в Интернете).

Поэтому важной задачей современных врачей-педиатров и пульмонологов является создание действенных барьеров на пути «омоложения» ХОБЛ. С этой целью целесообразно рекомендовать анонимное анкетирование детей и подростков на предмет выявления распространенности курения, использования электронных сигарет и пароингаляторов, регулярное проведение мониторинга с помощью портативных спирометров, СО-анализаторов и определения уровня котинина. Активной просветительской позиции врачебного сообщества может способствовать внесение поправок к имеющимся законодательным актам об обязательной сертификации электронных сигарет и пароингаляторов, а также жидкостей для них в качестве средств медицинского назначения; следует также ограничить их свободную продажу для лиц младше 18 лет. Кроме того, необходимо привлечение средств массовой информации к обсуждению этой темы, в том числе - с использованием Интернет-ресурсов и телевидения.

Пока не поздно, надо приложить все усилия, чтобы у ХОБЛ не было шансов стать реальностью в детском возрасте!

Список литературы находится в редакции.

Терапия-Хронические обструктивные заболевания легких у детей

Е.В. Климанская

Д.м.н., профессор, зав. лабораторией эндоскопии в педиатрии при кафедре детских болезней ММА им. И.М. Сеченова, Москва

Хронические обструктивные заболевания легких (ХОЛЗ) - гетерогенная группа болезней, обусловленных нарушением проходимости дыхательных путей. Под нарушением проходимости дыхательных путей понимают такое состояние бронхов и легких, которое препятствует легочной вентиляции и оттоку бронхиального содержимого. У детей первых лет жизни нарушения свободной проходимости дыхательных путей в большей или меньшей степени сопровождают многие бронхолегочные заболевания, проявляющиеся бронхообструктивным синдромом (БОС), под которым понимают симптомокомплекс, включающий кашель, цианоз, одышку.

В последние два десятилетия спектр хронической воспалительной патологии легких претерпел существенные изменения, что решающим образом сказалось на современной характеристике ее структуры. Значительно повысилась заболеваемость аллергическими болезнями, при этом все больший удельный вес приобретает бронхиальная астма. О негативной тенденции роста заболеваемости бронхиальной астмой, особенно детей, свидетельствуют эпидемиологические исследования, согласно которым в настоящее время от 4 до 8% населения страдает бронхиальной астмой, а в детском возрасте этот показатель увеличивается до 10% .

Начинаясь в детском возрасте, заболевания дыхательных путей, приводящие к обструктивному синдрому, являются наиболее частой причиной потери трудоспособности и преждевременной инвалидности. Поэтому проблема ХОЗЛ приобретает с каждым годом все большее значение.

Этиология и патогенез

Причины возникновения стенозирующих поражений дыхательных путей у детей различны. Эти поражения могут быть обусловлены пороками развития, приобретенными и травматическими повреждениями и т.п. Но наиболее часто они являются следствием воспалительных бронхолегочных заболеваний. Непроходимость бронхов наступает в результате воздействия внутри- и внебронхиальных факторов. Первым принадлежит доминирующая роль в развитии обструктивных поражений дыхательных путей - это воспалительные изменения слизистой оболочки с гиперсекрецией, дискринией и застоем, различные механические препятствия. Внебронхиальные факторы - увеличенные лимфатические узлы средостения, парабронхиальные кисты и опухоли, аномальные сосуды - оказывают давление на бронхи извне.

Симптоматику БОС определяет ведущее звено патогенеза, которое имеет свои особенности при различных нозологических формах. Основой для БОС при недостаточности мышечно-эластического каркаса бронхов являются дискинезия и резкие изменения просвета нижних дыхательных путей при дыхании и кашле. Глубокие нарушения в системе мукоцилиарного транспорта, вызывающие обструкцию и одышку, наблюдаются при врожденных дефектах строения реснитчатых клеток респираторного аппарата, при патологической вязкости измененного по физико-химическому составу бронхиального секрета. Развивающиеся на основе хронического аллергического воспаления бронхоспазм гиперсекреция, дискриния и отек слизистой оболочки являются обязательными патофизиологическими компонентами приступов удушья при бронхиальной астме.

Развитию нарушений бронхиальной проходимости способствуют возрастные анатомо-физиологические особенности респираторных органов, среди которых наиболее важными являются узость дыхательных путей, мягкость и податливость их хрящевого остова, склонность слизистой оболочки к генерализованным отекам и набуханию.

Свободная проходимость бронхов находится в прямой зависимости от механизмов самоочищения легких: перистальтики бронхов, деятельности мерцательного эпителия слизистых оболочек респираторного тракта, от кашля, ускоряющего передвижение слизи по бронхам и трахее. У маленьких детей из-за слабости дыхательных мышц и небольшой амплитуды движения ребер и диафрагмы кашлевой толчок слаб и неэффективен, возбудимость дыхательного центра снижена, а просвет узких воздухоносных путей с податливыми стенками уменьшается даже при незначительном их набухании. Поэтому у детей гораздо легче, чем у взрослых, может возникнуть нарушение проходимости бронхов.

Патоморфология

Патологоанатомические изменения в легких во многом определяются величиной сужения и длительностью его существования. Согласно общепризнанной классификации нарушений бронхиальной проходимости (C.Jackson) выделяют три степени сужения бронхов.

При первой степени просвет бронха сужен незначительно. Вследствие этого во время вдоха в соответствующие сегменты легкого поступает меньше воздуха, чем в другие участки. Наступает обтурационная гиповентиляция .

При второй степени нарушения проходимости бронхов остается лишь небольшое свободное пространство для прохождения воздуха, создается так называемый клапанный механизм. Во время вдоха, когда бронхи расширяются, воздух частично поступает ниже препятствия. На выдохе бронхи спадаются, препятствуя обратному току воздуха. Повторные дыхательные движения при таких условиях приводят к вздутию соответствующего отдела легочной паренхимы. Развивается обтурационная эмфизема. Степень вздутия легкого зависит от длительности действия клапанного механизма и условий циркуляции воздуха через суженный просвет бронха.

При третьей степени нарушения бронхиальной проходимости бронх полностью обтурирован и воздух в легкое не проникает. Воздух, содержащийся в паренхиме, быстро всасывается, и развивается обтурационный ателектаз. В зоне ателектаза создаются благоприятные условия для размножения микробов и развития воспалительного процесса, течение и исход которого зависят от длительности существования окклюзии.

Классификация

На сегодняшний день не сформулировано унифицированной классификации ХОЗЛ. Это непростая задача, поскольку приходится объединять различные по этиологии и патогенезу заболевания в единую группу. Подходы к диагностике и последующей терапии во многом определяются патогенезом. Они неодинаковы при распространенных типах нарушения бронхиальной проходимости и при ограниченных поражениях бронхов, при врожденной патологии или приобретенных заболеваниях. Поэтому при систематизации ХОЗЛ представляется важным группировать их с учетом локализации патологических изменений, вызывающих обструкцию, этиологии и нозологических форм.

Таблица 1. Классификация ХОЗЛ у детей

Трахеобронхомаляция, трахеобронхомегалия (синдром Мунье-Куна), синдром Вильямса - Кэмпбелла.

Первичная цилиарная дискинезия, синдром неподвижных ресничек, синдром Картагенера.

Аномалия аорты (двойная дуга) и легочной артерии

Рецидивирующий и хронический обструктивный бронхит.

Диагностика

Отрицательная тенденция к необратимым патологоанатомическим изменениям при ХОЗЛ требует возможно более раннего их распознавания и индивидуальной терапии, целью которой является устранение бронхиальной обструкции. Ведущий при ХОЗЛ симптомокомплекс БОС не должен стать самодостаточным при постановке диагноза. Диагностику следует проводить по результатам комплексного обследования, выделяя решающие диагностические признаки (см. таблицу 2).

Таблица 2. Дифференциальная диагностика ХОЗЛ у детей

При сборе анамнеза важны сведения о наличии в семье легочной патологии, частоте спонтанных абортов и мертворождений, о наличии близкородственных браков. Чрезвычайно важны и сведения о течении беременности и родов (прием матерью лекарств, алкоголя, профессиональные вредности). Эти данные способствуют повышению эффективности диагностики врожденных заболеваний. Аллергологическая настороженность при сборе анамнеза позволит избежать ошибок при распознавании аллергических заболеваний.

Многообразие симптоматики и раннее присоединение инфекционных осложнений затрудняют клиническое распознавание ХОЗЛ. Наряду с этим можно выявить и некоторые особенности диагностики, обусловленные этиологическими и патогенетическими факторами.

Важная роль отводится результатам исследования функции внешнего дыхания (ФВД). Для ХОЗЛ наиболее характерен обструктивный тип нарушений ФВД. Факт обратимости функциональных нарушений или их прогрессирования может быть использован при дифференциальной диагностике бронхиальной астмы и других ХОЗЛ.

Клинические признаки врожденных заболеваний появляются рано, на первом году жизни, чаще всего на фоне присоединившейся инфекции. В последующем заболевания с распространенным типом нарушения бронхиальной проходимости проявляются симптомами хронического неспецифического воспаления, характеризуются волнообразным течением с периодами обострения, наличием влажного продуктивного кашля с гнойной или гнойно-слизистой мокротой, влажных распространенных хрипов в легких. Многие больные с врожденными бронхообструктивными заболеваниями отстают в физическом развитии, истощены, имеют деформацию ногтевых фаланг в виде «барабанных палочек». При рентгенологическом исследовании выявляются изменения, характерные для хронического бронхолегочного воспаления: деформация легочного рисунка, изолированные тени уплотненной легочной ткани, смещение средостения при уменьшении объемов легкого. Обзорная рентгенография подтверждает обратное расположение органов и диагноз синдрома Картагенера.

Контрастирование бронхов - бронхография - с исчерпывающей полнотой предоставляет данные о морфологической деформации бронхов и позволяет диагностировать такие нозологические формы, как синдромы Мунье-Куна и Вильямса-Кэмпбелла. При бронхоскопии наряду с неспецифическими воспалительными изменениями обнаруживаются типичные для некоторых пороков симптомы: избыточная подвижность и провисание задней мембранозной стенки трахеи и бронхов при трахеобронхомаляции, выраженная складчатость стенок трахеи с пролабированием межхрящевых промежутков, симптом «потери света» при трахеобронхомегалии (синдром Мунье-Куна).

Анамнез, характерный внешний вид, повышенное содержание электролитов пота и генетические исследования позволяют диагностировать муковисцидоз.

В клинической картине локальных типов обструкции на первый план выступают дыхательные расстройства. Наиболее важным диагностическим симптомом является затрудненное дыхание на выдохе, сопровождающееся шумом, - экспираторный стридор. Однако чисто экспираторный стридор наблюдается редко. При высокой локализации стеноза затруднены и вдох, и выдох (смешанный стридор). В зависимости от степени сужения отмечаются участие вспомогательной мускулатуры, втяжение уступчивых мест грудной клетки, цианоз. При локальных типах обструкции рентгенологическое исследование, включая и послойное, в ряде случаев может помочь поставить не только симптоматический, но и этиологический диагноз. При стенозах трахеи и крупных бронхов на рентгенограммах обнаруживается обрыв или сужение воздушного столба, а при новообразованиях - тень опухоли и обусловленное ею сужение просвета.

Объективным методом исследования, позволяющим выявить эндобронхиальные причины стеноза и поставить окончательный этиологический диагноз, является бронхоскопия. Эндоскопическая картина при врожденных стенозах довольно типична. Просвет трахеи выглядит узким кольцом, окаймленным белесоватым хрящом без перепончатой части. Кистозные образования располагаются эксцентрично и вызывают сужения различной степени. Компрессионные стенозы трахеи, вызванные аномалией крупных сосудов, характеризуются суживающим просвет выбуханием передней и боковых стенок надбифуркационной части трахеи. При этом определяется четкая пульсация. Исчерпывающие данные позволяет получить аортография.

При приобретенных локальных обструктивных поражениях несомненна значимость анамнестических сведений о возможной аспирации инородного тела, травматических повреждениях дыхательных путей (ожог), инструментальных вмешательствах (интубация) и т. п. Уточнению этих сведений помогает рентгенологическое исследование. Однако окончательная диагностика, как и при врожденных стенозах, возможна лишь при бронхоскопии.

Особую проблему составляет дифференциальная диагностика бронхиальной астмы. Как уже упоминалось ранее, среди обструктивных заболеваний доминирует бронхиальная астма, частота которой возросла в последние годы не только в популяции в целом, но и у детей до 5 лет , у которых ее диагностика в основном и представляет известные трудности , обусловленные прежде всего тем, что один из ведущих критериев бронхиальной астмы - рецидивирующий БОС - в раннем возрасте клинически не различим, независимо от того, развивается ли он на фоне атопии (бронхиальная астма) или в результате воспалительного отека слизистой оболочки, вызванного вирусной инфекцией (обструктивный бронхит). Обструктивные состояния на фоне респираторной вирусной инфекции регистрируются у 10-30% младенцев и только у трети из них являются манифестацией бронхиальной астмы. Вместе с тем, скрываясь под маской вирусного заболевания, бронхиальная астма в этом возрасте нередко долго не распознается. В то же время полиморфизм БОС существенно затрудняет клиническое распознавание этиологии и топическую диагностику уровня нарушения бронхиальной проходимости. Это приводит к ошибочному диагнозу бронхиальной астмы, по поводу которой длительно и безуспешно лечатся больные с различными врожденными и приобретенными бронхолегочными заболеваниями .

Указания на наследственную отягощенность по аллергическим заболеваниям, аллергические реакции на пищевые продукты и медикаменты, отчетливый эффект бронхолитической терапии при исключении врожденных и приобретенных обструктивных заболеваний могут способствовать уточнению вероятности и постановке окончательного диагноза бронхиальной астмы. У детей старше 6 лет результаты исследования ФВД могут оказать определенную помощь при дифференциальной диагностике бронхиальной астмы. Важным отличием астмы от других ХОЗЛ является обратимость обструкции и функциональных показателей. Однако в некоторых случаях даже весь комплекс современных клинико-рентгенологических и лабораторных (определение уровня общего и специфического IgE, кожные аллергические пробы) исследований оказывается недостаточным для достоверной диагностики бронхиальной астмы, и истинный характер заболевания может быть уточнен только при бронхоскопии с биопсией слизистой оболочки.

В заключение следует повторить, что в последние годы среди детей значительно возросла частота ХОЗЛ и существенно изменилась их этиологическая структура. Вследствие однотипности клинических симптомов ХОЗЛ диагностируются нередко с опозданием, уже при прогрессирующем течении заболевания, и являются наиболее частой причиной инвалидизации детей. Внедрение в клиническую практику современных инструментальных, лабораторных и рентгенологических методов исследования позволило по-новому подойти к объяснению механизмов развития бронхообструктивных заболеваний и их диагностике. Своевременная этиологическая диагностика необходима для проведения целенаправленной терапии и предотвращения необратимых изменений в системе органов дыхания.

Литература:

Каганов С.Ю. Современные проблемы пульмонологии детского возраста. Пульмонология 1992; 2: 6-12.
Sears M R. Descriptive epidemiology of asthma. Lancet 1997; 350 (suppl 11): 1-4.
Johansen H, Dutta M, Mao Ychagani K, Sladecek I. An investigation of the increase in preschool-age asthma in Manitoba. Canada Health Rep 1992; 4:.
Каганов С.Ю., Розинова Н.Н., Соколова Л.В. Трудности и ошибки в диагностике бронхиальной астмы у детей. Российский вестник перинатологии и педиатрии 1993; 4: 13-8.
Dodge R R, Burrows B: The prevalence and incidence of asthma and asthma-like symptoms in a general population sample. Am Rev Respir Dis 1980; 122(4):.
Brandt PL, Hoekstra MO. Diagnosis and treatment of recurrent coughing and wheezing in children younger than 4 years old. Ned Tijdschr Geneeskd 1997; 141: 467-7.
Foucard T. The wheezy child. Acta Paediatr Scand 1985; 74(2): 172-8.
Кролик Е.Б., Лукина О.Ф., Реутова В.С., Дорохова Н.Ф. Бронхообструктивный синдром при ОРВИ у детей раннего возраста. Педиатрия 1990; 3: 8-13.
Климанская Е.В., Сосюра В.Х. Бронхоскопия под наркозом у детей с бронхиальной астмой. Педиатрия 1968; 9: 39-42.

Медицинская библиотека

Медицинская литература

Форум о здоровье и красоте

12:19 Отзывы о клиниках и врач.

12:08 Отзывы о клиниках и врач.

10:25 Ревматолог, артролог.

09:54 Новости о здоровье и кра.

09:53 Новости о здоровье и кра.

09:52 Новости о здоровье и кра.

09:51 Новости о здоровье и кра.

09:49 Новости о здоровье и кра.

09:48 Новости о здоровье и кра.

09:47 Новости о здоровье и кра.

Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

Температура тела - комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

ХОБЛ, или ХОЗЛ, расшифровывается как хроническая обструктивная болезнь (заболевание) лёгких, развивающаяся в ответ на воспалительную реакцию в лёгочной ткани, спровоцированную длительным воздействием патогенных частиц или газов. Характеризуется неуклонно прогрессирующим течением и частичным или полностью необратимым ограничением воздушного потока.

ХОБЛ является поистине мировой проблемой. В 1998 году Институтом сердца, лёгких и крови Соединённых Штатов Америки совместно со Всемирной Организацией Здравоохранения была создана целая инициативная группа (GOLD), досконально изучающая данную патологию.

До недавнего времени понятие ХОЗЛ включало в себя несколько заболеваний, объединённых общими признаками. Среди них:

хронический ;
эмфизема лёгких;
муковисцидоз;
облитерирующий бронхиолит;
тяжёлые формы бронхиальной астмы;
биссиноз (профессиональное заболевание у рабочих, контактирующих с пылью прядильного сырья) и некоторые другие.

В настоящее время все вышеперечисленные патологии было отделены, и термин «ХОБЛ» является самостоятельным заболеванием.

ХОБЛ занимает 2-е место среди неинфекционных хронических заболеваний, 4-е место среди причин общей смертности и лидирующие позиции в списке причин инвалидизации населения из-за потери важной функции – дыхания.

Показатели заболеваемости ХОБЛ на сегодняшний день неуклонно растут.

Почему развивается ХОБЛ?

Хроническая обструктивная болезнь лёгких формируется при сочетании сразу нескольких внешних и внутренних воздействий.

Являются наиболее важными и складываются из следующих моментов:

курения. Более 90 % всех пациентов с ХОБЛ — это курильщики. Вдвойне неприятен тот факт, что курение является весьма управляемым фактором. Ведь изменить состав окружающего воздуха или повлиять на свою генетику человек не в силах, а вот бросить курить вполне.

Курение является одной из важнейших причин развития хронического обструктивного заболевания лёгких;

профессиональных вредностей. Являются вторым важным провоцирующим фактором. Прямую опасность несут неорганическая и органическая пыль, химические примеси, различные газы и дым. Наиболее подвержены развитию патологии строители, работники шахт, металлургических, хлопчатобумажных производств и зерносушильных цехов;
загрязнения воздуха и его насыщенностью продуктами сгорания угля, древесины, навоза и других веществ.

Предрасполагающие факторы

Именно они объясняют, почему при выраженном ухудшении качества вдыхаемого воздуха, активном или пассивном курении и других факторах риска данное заболевание лёгких развивается далеко не у всех.

Они включают в себя:

наследственную предрасположенность. Дефицит некоторых ферментов, например, альфа-1-антитрипсина, играет немаловажную роль в развитии патологических изменений в лёгочной ткани;
внутриутробные аномалии развития , в том числе неоконченное формирование лёгких при рождении ребёнка на малых сроках беременности;
возраст и пол. Было отмечено, что от ХОБЛ в большинстве случаев страдают представители сильного пола старше 40 — 45 лет, но в настоящее время соотношение между мужчинами и женщинами уравнялось в связи с усиленным распространением курения среди последних;
инфекции. Частые респираторные заболевания оставляют свой след в лёгочной ткани, что может спровоцировать при совокупности воздействий хроническое заболевание данного органа;
гиперреактивность бронхов — чересчур выраженная реакция бронхиального дерева на воздействия внешней среды. Хоть данный факт и ассоциируют с бронхиальной астмой, он также играет свою роль и в развитии ХОБЛ.

Всем людям старше 30 — 40 лет, не расстающимся с никотином, обязательно стоит проверить индекс курильщика, с помощью которого можно проверить принадлежность пациента к группе риска по возникновению ХОБЛ.

Он рассчитывается по следующей формуле: число выкуриваемых сигарет (день) умножить на продолжительность курения (в годах) и разделить на 20. Если коэффициент превышает отметку 10 — это достоверный признак риска формирования ХОБЛ. По некоторым данным «безопасным» является выкуривание не более 5 сигарет в день.

Что происходит в лёгких при ХОБЛ?

У предрасположенных пациентов воздействие различных раздражающих веществ, в том числе табачного дыма, ведёт к формированию хронического воспалительного процесса в слизистой оболочке бронхов. В результате происходит усиленная выработка слизи, изменение состава, из-за чего усиливается вязкость, закупорка мелких ветвей бронхиального дерева.

Воспаление способно распространяться на нижележащие слои (подслизистый, мышечный) с гибелью клеточного состава и процессом разрастания соединительной ткани — ремоделирование всех слоёв стенок бронхов. Ключевой момент — поражение дистальных отделов, расположенных рядом с альвеолами и паренхимой (лёгочными «воздушными мешочками» и основной тканью).

Перемычки между альвеолами и паренхима разрушаются с формированием эмфиземы, характеризующейся гипервоздушностью лёгких. Эластичность органа нарушается, и он как бы раздувается воздухом. Мелкие бронхи на выдохе расправляются с трудом, объём вдоха уменьшается, нарушается привычный газообмен. Это проявляется типичным симптомом для пациентов с ХОБЛ — выраженной одышкой.

Ввиду длительной дыхательной недостаточности развивается хроническое кислородное голодание (), от которой страдает весь организм. Она ведёт к рефлекторному сужению лёгочных сосудов, что приводит к росту давления и развитию лёгочной гипертензии.

Она, в свою очередь, провоцирует сердце работать в усиленном режиме, из-за чего его правые отделы гипертрофируются (увеличивается мышечный слой), формируется другое тяжёлое заболевание под названием «лёгочное» сердце. Оно с течением времени ведёт к развитию .

Изменения в лёгких носят постепенно прогрессирующий характер, и весь процесс развития ХОБЛ может достигать десятков лет.

Стадии развития и виды заболевания

Хроническое обструктивное заболевание лёгких по последним рекомендациям GOLD подразделяется в зависимости от степени тяжести и показателей спирографического исследования (объёма форсированного выдоха за 1 секунду – ОФВ1) на следующие стадии:

0 стадия — группа риска, длительное влияние неблагоприятных факторов, например, курения. Функциональная активность лёгких не нарушена, жалоб пациенты не предъявляют. В настоящее время данная стадия из классификации исключена (ОФВ1 80 — 100%);
I — лёгкое течение (ОФВ1 > 80%);
II — среднее (ОФВ1 50 — 80%);
III — тяжёлое (ОФВ1 30 — 50%);
IV — крайне тяжёлое (ОФВ1 < 30%).

В зависимости от проявлений заболевания (одышки) выделяют:

0 степень — одышка появляется только после значительной физической нагрузки;
1 — при небольшом подъёме по лестнице, быстрой ходьбе;
2 — медленной ходьбе;
3 — невозможность пройти более 100 метров;
4 — появляется при переодевании, не позволяет покинуть пределы дома.

Также критерием наличия хронической обструктивной болезни лёгких является снижение отношения ОФВ1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких (ФЖЕЛ) — индекса Тиффно.

Во всех стадиях заболевания он будет менее 0,7.

Кроме того, выделяют следующие клинические формы:

эмфизематозную («розовые пыхтельщики»). Преобладающим проявлением является одышка. Кашель у данной категории лиц беспокоит редко, мокрота выделяется лишь в незначительных количествах. Кожный покров имеет бледно розоватый оттенок, масса тела, как правило, низкая. Лёгочная гипертензия и поражение сердца формируются поздно. Летальность наступает в ранние годы;
бронхитическую («синие отёчники, одутловатики»). Пациентов беспокоит длительный кашель с обильно отделяемой мокротой, чаще светлой окраски. Довольно быстро развивается поражение сердечной мышцы с типичной клинической картиной – отёками различной локализации, синюшностью кожного покрова. Кахексия не характерна, летальность в пожилом возрасте.

В практической деятельности отделить один тип ХОБЛ от другого практически невозможно, поэтому в подавляющем большинстве случаев встречается смешанная форма заболевания.

Отдельно различают следующие фазы:

обострения – с бурным развитием клинической картины заболевания, усилением одышки, кашля и другими симптомами;
стабильного течения – без явных проявлений.

Как проявляется заболевание?

Общая симптоматика складывается из следующих ранних признаков:

одышки, которая коррелирует со степенью тяжести патологии;
кашля, носящего длительный затяжной характер, при этом возможно выделение мокроты светлого, прозрачного цвета;
приступов головокружения и головной боли;
общей слабости;
недомогания;
снижения трудоспособности.

На более поздних этапах ХОБЛ можно обнаружить:

гипертрофию (увеличение в объёме) межрёберных мышц, активно участвующих в акте дыхания;
признаки выраженной хронической дыхательной недостаточности – пальцы напоминают «барабанные палочки», а ногти «часовые стёкла»;
повышенную склонность к тромбообразованию и остеопорозу (разрежению костной структуры), который проявляется спонтанными переломами различных костей;
нарушения сна, включая бессонницу;
подавленность настроения, склонность к депрессивным состояниям;
ноющие боли в мышцах и суставах;
склонность к инфекционным заболеваниям респираторного тракта – , фарингиту, трахеиту, ларингиту;
отёки стоп, голеней, бёдер и других локализаций при присоединении сердечной недостаточности.

Как распознать обострение?

Обострением заболевания считается острое ухудшение общего состояния на протяжении не менее 2 дней подряд.

Респираторными признаками являются:

усиление кашля и одышки;
увеличение «гнойности» (приобретение насыщенного жёлтого или зелёного цвета) и количества мокроты;
поверхностное частое или свистящее дыхание;
увеличение частоты дыхательных движений на 20% и более (норма 16 — 18 в минуту).

Из системных проявлений можно выделить:

повышение температуры тела выше 37 °С;
учащение частоты сердечных сокращений более 90 в минуту;
возможные нарушения сознания.

Обострение хронической обструктивной болезни лёгких требует немедленного пересмотра ранее проводимого лечения.

Чем опасен ХОБЛ?

Обструкция лёгких рано или поздно, но всегда сопровождается различными осложнениями, среди которых можно встретить:

хроническую дыхательную недостаточность , которая негативно воздействует на все органы и системы человека;
— воспалительный процесс в лёгочной ткани, зачастую принимающий очень тяжёлое течение;
синдром лёгочного сердца — совокупность различных проявлений и изменений, возникшая из-за гипертрофии правых отделов сердечной мышцы;
тромбоэмболию лёгочной артерии — жизнеугрожающее состояние, возникающее из-за закупорки тромбов сосудов лёгких (при поражении крупных ветвей смертность достигает 100%);
необратимую сердечную недостаточность — частая причина смерти при длительно существующем ХОБЛ;
развитие бронхоэктазов — функционально неполноценных бронхов, которые приобретают мешковидную форму;
различные расстройства сердечного ритма — , артриовентрикулярную, синоатриальную блокады и прочие.

Как и кем осуществляется диагностика ХОБЛ?

При наличии симптоматики, указывающей на ХОБЛ, стоит обратиться к врачу-терапевту, пульмонологу, а при далеко зашедшей патологии будет необходима помощь кардиолога. В настоящее время могут применяться:

спирометрия — ключевой метод диагностики хронической обструктивной болезни лёгких. Позволяет выявить снижение объёма форсированного выдоха за первую секунду и форсированной жизненной ёмкости лёгких. Данные показатели отражают степень тяжести ХОБЛ;
спирометрия с бронхолитическими средствами . Необходима для выявления степени обструктивного процесса.

Через 15 минут после введения Сальбутамола, Формотерола или Ипратропия бромида оценивают прирост ОФВ₁. Если он увеличивается более чем на 12% от исходных показателей, то говорят об обратимости бронхиальной обструкции;

рентгенография органов грудной клетки. Является обязательным методом исследования, при помощи которого можно выявить развитие на ранних стадиях. При начальных стадиях ХОБЛ других изменений выявить нельзя, лишь при прогрессировании патологии отмечается некоторое обеднение сосудистого рисунка;
. При длительно существующей дыхательной недостаточности можно выявить признаки сгущения крови — повышение уровня эритроцитов, гемоглобина и гематокрита, снижение скорости оседания эритроцитов (полицитемический синдром). При развитии обострения можно выявить увеличение числа лейкоцитов и повышение СОЭ;
общий анализ мокроты. Необходим для дифференциальной диагностики с туберкулёзом и бронхиальной астмой. Также позволяет выявить атипичные клетки, характерные для ракового развития, а так как возраст пациентов с ХОБЛ в большинстве случаев более 40 лет, то всегда должна сохраняться онкологическая насторожённость;
электрокардиография и ультразвуковое исследование сердца — проводятся минимум раз в год для оценки состояния сердечной мышцы и диагностики лёгочной гипертензии (норма давления в лёгочной артерии согласно ВОЗ до 30 мм ртутного столба);
анализ газового состава и pH крови — позволяет оценить степень её насыщения кислородом и определить степень дыхательной недостаточности.

Своевременное выявление ХОБЛ заметно увеличивает продолжительность и, самое главное, качество жизни таких пациентов.

Для эффективной терапии ХОБЛ необходимо проведение следующих мероприятий.

Отказаться от курения. Своевременный отказ является залогом успешного лечения хронической обструктивной болезни лёгких. На борьбу с курением направлены психологические беседы и поддержка, практические советы, наглядная агитация. При помощи данных мероприятий благополучный исход возможен лишь в 25% случаев. Также существуют медикаментозные препараты — никотинзамещающие таблетки (Табекс), накожные пластыри (Никотинелл), жевательные резинки и спреи (Никоретте), карамели (Никомель). Процент отказавшихся от курения после применения данных средств более высок.
Правильно подобрать фармакотерапию. Могут применяться: средства, способствующие расширению бронхов, короткого или длительного действия (бета-адреномиметики — Фенотерол, Сальбутамол; холинолитики — Ипратропия и Тиотропия бромид; ксантины — Теофиллин, Эуфиллин); глюкокортикоидные гормоны системного и ингаляционного применения (Дексаметазон, Преднизолон, Флутиказон, Беклометазон, Будесонид); комбинированные препараты (Флутиказон + Сальметерол — Серетид или Будесонид + Формотерол — Симбикорт). Также могут использоваться препараты, улучшающие качество мокроты (АЦЦ, Амброксол, Флюдитек); ингибиторы фосфодиэстеразы-4 (Рофлумиласт) и средства с множественными эффектами (Эреспал).
Осуществлять подбор лекарственной терапии в индивидуальном порядке.
Предлагать пациентам с ХОБЛ прививаться против пневмококковой инфекции и гриппа.
Заниматься физической реабилитацией посредством специальных тренировок, например, ежедневной ходьбой не менее 30 мин в день.

Как лечить обострение?

Целью терапии является купирование тяжёлого приступа заболевания и его предотвращение в будущем. Лечение ХОБЛ может осуществляться в стационарном или амбулаторном режиме в зависимости от степени тяжести. Его основу составляют:

короткодействующие бета-2-агонисты, а при их неэффективности внутривенное введение Эуфиллина или глюкокортикоидных гормонов. Альтернативой является небулайзерное применение ингаляционных стероидов — Пульмикорта;
введение антибактериальных средств широкого спектра действия при бактериальном воспалительном процессе (Цефтриаксона, Цефотаксима, Левофлоксацина, Цефепима);
дозированное применение оксигенотерапии через носовые катетеры с насыщением кислорода 24 — 28%;
поддержание водного баланса и профилактика тромбообразования (внутривенное капельное введение раствора Рингера, Трисоли и подкожное Гепарина).

Чем помочь при тяжёлом течении?

При несоблюдении пациентом лечебных рекомендаций ХОБЛ неуклонно прогрессирует и приводит к необратимым последствиям. Пациенты, как правило, получают группу инвалидности. Одышка беспокоит настолько сильно, что они не в состоянии выполнять даже привычную бытовую нагрузку или сделать несколько шагов. Такие люди нуждаются в постоянном постороннем уходе. Облегчить их состояние призваны кислородные портативные концентраторы, помогающие обеспечивать больных кислородом более 15 часов в сутки. Они не требуют подзарядки, а кислород концентрируют прямо из вдыхаемого воздуха.

Спасибо!

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (формулировка диагноза ХОБЛ) – это патологический процесс, для которого свойственно частичное ограничение потока воздуха в дыхательных путях. Заболевание вызывает необратимые изменения в организме человека, поэтому существует большая угроза для жизни, если лечение было назначено не вовремя.

Причины

Патогенез ХОБЛ ещё не до конца изучен. Но специалисты выделяют основные факторы, вызывающие патологический процесс. Как правило, патогенез болезни включает прогрессирующую обструкцию бронхов. Основными факторами, влияющими на формирование болезни, являются:

Курение.
Неблагоприятные условия профессиональной деятельности.
Сырой и холодный климат.
Инфекция смешанного генеза.
Острый затяжной бронхит.
Болезни лёгких.
Генетическая предрасположенность.

Какие проявления у заболевания?

Хроническая обструктивная болезнь лёгких – это патология, которая чаще всего диагностируется у пациентов в возрасте 40 лет. Первые симптомы заболевания, которые начинает у себя замечать пациент, кашель и одышка. Часто такое состояние проходит в комбинации со свистами при дыхании и выделениями мокроты. Вначале она выходит в маленьком объём. Более выраженный характер симптомы приобретают в утреннее время.

Кашель – это самый первый признак, который беспокоит пациентов. В холодное время года обостряются респираторные заболевания, которые играют важную роль в формировании ХОБЛ. Обструктивная болезнь лёгких имеет следующие симптомы:

Одышка, которая беспокоит при выполнении физических нагрузок, а далее может поражать человека во время покоя.
При влиянии пыли, холодного воздуха одышка усиливается.
Симптомы дополняет малопродуктивный кашель с трудно выделяемой мокротой.
Сухие хрипы высокого темпа при выдохе.
Симптомы эмфиземы лёгких.

Стадии

Классификация ХОБЛ основано определяется с учётом тяжести течения недуга. Кроме этого, она предполагает наличие клинической картины и функциональных показателей.

Классификация ХОБЛ предполагает 4 стадии:

Первая стадия – пациент не замечает у себя никаких патологических отклонений. Его может посещать кашель хронической направленности. Органические изменения неопределённы, поэтому поставить диагноз ХОБЛ на этой стадии не удаётся.
Вторая стадия - заболевание протекает не тяжело. Пациенты обращаются к врачу на консультацию по поводу одышки во время выполнения физических упражнений. Ещё хроническая обструктивная болезнь лёгких сопровождается интенсивным кашлем.
Третья стадия ХОБЛ сопровождается тяжёлым течением. Для неё характерно наличие ограниченного поступления воздуха в дыхательные пути, поэтому одышка формируется не только при физических нагрузках, но и в состоянии покоя.
Четвёртая стадия – крайне тяжёлое течение. Возникающие симптомы ХОБЛ носят опасный характер для жизни. Наблюдается закупоренность бронхов и формируется лёгочное сердце. Пациенты, у которых диагноз 4-й стадии ХОБЛ, получают инвалидность.

Методы диагностики

Диагностика представленного заболевания включает в себя следующие методы:

Спирометрия – способ исследования, благодаря которому удаётся определить первые проявления ХОБЛ.
Измерение жизненной ёмкости лёгких.
Цитологическое исследование мокроты. Такая диагностика позволяет определить характер и выраженность воспалительного процесса в бронхах.
Анализ крови позволяет обнаружить при ХОБЛ увеличенную концентрацию эритроцитов, гемоглобина и гематокрита.
Рентгенография лёгких позволяет определить наличие уплотнения и изменения бронхиальных стенок.
ЭКГ позволяют получить данные о развитии лёгочной гипертензии.
Бронхоскопия – метод, позволяющий установить диагноз ХОБЛ, а также просмотреть бронхи и определить их состояние.

Лечение

Хроническая обструктивная болезнь лёгких – это патологический процесс, вылечить который невозможно. Однако врач назначает своему пациенту определённую терапию, благодаря которой удаётся уменьшить частоту обострений и продлить жизнь человека. На курс назначаемой терапии оказывает большое влияние патогенез заболевания, ведь здесь очень важно устранить причину, способствующую возникновению патологии. В этом случае врачом назначаются следующие мероприятия:

Лечение ХОБЛ предполагает использование медикаментов, действие которых направлено на увеличение просвета бронхов.
Для разжижения мокроты и её выведения в процесс терапии задействуют муколитические средства.
Помогают купировать воспалительный процесс при помощи глюкокортикоидов. Но продолжительное их использование не рекомендовано, так как начинают возникать серьёзные побочные эффекты.
Если имеет место обострение, то это говорит о наличие его инфекционного происхождения. В таком случае врач прописывает антибиотики и антибактериальные препараты. Их дозировка назначается с учётом чувствительности микроорганизма.
Для тех, кто страдает на сердечную недостаточность необходима кислородотерапия. При обострении пациенту назначают санитарно-курортное лечение.
Если диагностика подтвердила наличие лёгочной гипертензии и ХОБЛ, сопровождающиеся отчётностью, то лечение включает диуретики. Устранить проявления аритмии помогают гликозиды.

ХОБЛ – заболевание, лечение которого не может обойтись без правильно составленной диеты. Причина в том, что потеря мышечной массы может привести к смерти.

Пациента могут положить на стационарное лечение, если у него:

большая интенсивность нарастания выраженности проявлений;
лечение не даёт необходимого результата;
возникает новая симптоматика;
нарушается ритм сердца;
диагностика определяет такие заболевание, как сахарный диабет, пневмония, недостаточная работоспособность почек и печени;
не удаётся оказать медицинскую помощь в амбулаторных условиях;
сложности в диагностике.

Профилактические мероприятия

Профилактика ХОБЛ включает в себя комплекс мероприятий, благодаря которым каждый человек сможет предостеречь свой организм от этого патологического процесса. Она состоит в выполнении следующих рекомендаций:

Пневмония и грипп - самые частые причины формирования ХОБЛ. Поэтому необходимо ставить прививки от гриппа каждый год.
Раз в 5 лет проводить вакцинации от пневмококковой инфекции, благодаря чему удаётся защитить свой организм от поражения пневмонией. Назначить вакцинацию сможет только лечащий врач после проведения соответствующего осмотра.
Табу на курение.

Осложнения ХОБЛ могут быть самыми разнообразными, но, как правило, все они ведут к инвалидизации. Поэтому важно вовремя осуществлять лечение и все время находиться под контролем специалиста. А лучше всего качественно проводить профилактические мероприятия, чтобы предупредить формирование патологического процесса в лёгких и предостеречь себя от этого недуга.

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?

Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания

Заболевания со схожими симптомами:

Астма - хроническое заболевание, которое характеризуется кратковременными приступами удушья, обусловленное спазмами в бронхах и отёком слизистой оболочки. Определённой группы риска и возрастных ограничений эта болезнь не имеет. Но, как показывает медицинская практика, женщины болеют астмой в 2 раза чаще. По официальным данным, на сегодня в мире проживает более 300 миллионов людей, больных астмой. Первые симптомы болезни проявляются чаще всего в детском возрасте. Люди пожилого возраста переносят заболевание намного сложнее.