Воспаление лимфоузлов на голове у ребенка. Лимфоузлы у детей и лечение их воспаления

Под цифрой 6: затылочные лимфоузлы

Затылочные лимфоузлы являются частью обширной лимфатической системы, которая очищает организм от токсинов, отходов, а также выполняет другие функции по защите организма.

– это сеть лимфатических сосудов, узлов, костного красного мозга. Расположена она , так же, как сердечно-сосудистая система. участвуют в работе иммунной системы, вырабатывая антитела и клетки, тем самым, помогая бороться с вирусными, бактериальными и другими патогенными инфекциями.

Затылочные лимфоузлы представляют собой образование соединительной ткани в местах объединения нескольких сосудов. Они являются фильтрами лимфы. Попав в лимфоузел, бактерии, микробы и другие вещества, погибают. Их убивают белые кровяные тельца, лимфоциты, находящиеся в узлах.

Лимфоузлов на затылке может быть от одного до трёх. Это мягкие структуры, имеют размер от 1 до 2-х см. Они есть шарообразной и овальной формы, связанные между собой лимфатическими сосудами, по которым течет лимфа, прозрачная жидкость, содержащая белые кровяные клетки.

Расположение затылочных лимфоузлов

Если человек здоров, то есть, у него отсутствуют патологичесие процессы, то лимфоузлы, расположенные между шеей и головой, рядом с мышцами задней поверхности шеи, ничем не обнаруживают своё присутствие и не пальпируются.

Название «затылочные» происходит от того, что лимфа поступает к этим узлам из участка головы в районе затылочной части черепа. Они находятся близко к краю трапеции. Их афферентные сосуды, несущие лимфу в лимфатические узлы, сливают лимфу в затылочную область головы. Входящие в железы лимфатичесие сосуды получают лимфатическую жидкость из затылочной части головы.

Лимфатические сосуды, выходящие от лимфатических узлов на затылке, сливают лимфу верхние железы затылочных узлов, которые борются с микробами. Когда они и другие инородные клетки уничтожены, лимфа дренируется в кровоток, из которого примеси отфильтровываются в печени. Через сосуды проходит в день около четырёх литров лимфы, прозрачной жидкости, которая содержит белые кровяные клетки. Иногда сосуды с потоком токсинов не справляются.

Бывает, что они, при этом, сами заражаются. В таком случае, лимфоузлы , увеличиваются в объёме, что вызывает боль. Образуется опухоль, которая называется лимфаденопатией.

Воспалённые затылочные лимфатические узлы

Что происходит при При возникновении инфекции высвобождаются лимфоциты. Эта информация через нейротрансмиттеры (виды гормонов) передается иммунной системе, которая, в свою очередь, оповещает другие клетки области, мобилизуя их для борьбы с инфекцией. Инфекция приводит и его воспалению. Кроме того, они могут стать болезненными при прикосновении.

Также могут воспалиться и стать болезненными из-за таких проблем головы, как вши, перхоть и стригущий лишай. Проблемы также возникают при ангине, конъюнктивите, травмы головы, инфекции волосяного покрова головы, так как это первый уровень защиты организма и при возникновении воспалительного процесса увеличивается нагрузка на узлы.

Как правило, находятся в мягком состоянии. Но появление нижеуказанных симптомов может указывать на образование рака.

Когда малышу исполняется 3 месяца, лимфатические узлы при воспалительных процессах в детском организме уже выполняют свою защитную функцию. В пять-семь лет лимфатическая система окончательно формируется, и с этого возраста лимфоузлы у детей могут иногда воспаляться. Из данной статьи вы узнаете, почему у детей могут воспалиться лимфатические узлы и что делать, если у ребенка болит лимфоузел.

Воспаление лимфоузлов: причины и симптомы

Если лимфоузлы на шее у ребенка или в других местах воспалились и увеличились в размерах, это означает, что детский организм борется с патогенными бактериями. Если лимфатические узлы не справляются с нагрузкой, воспаление может перейти в гнойный процесс. В этом случае лимфоузлы не только увеличатся в размерах, но и изменят структуру и цвет.

Иногда болезнетворные микроорганизмы проникают в лимфоузлы и кровь через порезы, царапины, при прокалывании мочки уха. Но как правило, причиной воспаления лимфоузлов у ребенка на затылке, шее, за ухом, на голове или в другой области иная: вирусная или инфекционная.

Чаще всего воспаление возникает в области соединения головы и шеи, откуда микробы могут проникать в важные органы и системы: зрительную и слуховую, ротовую полость и так далее. Воспалительный процесс в лимфоузлах ‒ не самостоятельное заболевание, а лишь сигнал того, что в детском организме появилось заболевание.

Воспаление лимфоузлов может сопровождаться повышением температуры и появлением симптомов интоксикации. Ребенок становится слабым, вялым, он жалуется на головную боль.

Лимфоузлы на шее у ребенка или на других участках тела набухают, а при прощупывании ощущается боль. Особенно яркими эти симптомы бывают, если воспаление переходит в нагноение. Для определения гнойной формы воспаления необходимо осторожно пальпировать область воспаления. При нагноении палец слегка проваливается внутрь ткани. Температура в этом случае может приблизиться к критической отметке, поэтому может понадобиться препарат для купирования лихорадки.

Воспаление лимфоузлов на голове у ребенка

О каком заболевании сигнализируют воспаленные и увеличенные лимфоузлы, зависит от того, где они располагаются. Лимфоузлы на голове у ребенка могут воспалиться по таким причинам как фурункул, больной зуб, ранка от ушиба или пореза. Но это также могут быть признаки таких заболеваний как краснуха, корь, мононуклеоз и токсоплазмоз. Это наиболее частые диагнозы при воспалении лимфоузлов у ребенка на затылке и в соседних областях. Когда болезнь протекает в острой форме, лицо ребенка становится одутловатым с явной болезненностью.

Воспаление лимфатических узлов также могут спровоцировать заболевания наружного и среднего уха, дифтерия или стрептококковая ангина.

Причина воспаления лимфоузлов за ухом у ребенка

Воспалительный процесс в области шеи может свидетельствовать о заболевании полости рта или верхних дыхательных путей.

Воспаление лимфоузлов за ухом у ребенка ‒ типичный симптом ларингита или ангины. Но причинами дисфункции могут быть аллергия на определенные лекарственные препараты или продукты, свинка. Бывают, что эти симптомы усугубляются шелушением и зудом кожных покровов, выпадением волос. В этом случае можно предположить развитие грибковой инфекции.

Диагностика и лечение воспаленных лимфоузлов

Если у ребенка болит лимфоузел, прежде всего, необходимо устранить причину заболевания, то есть убрать вирус или инфекцию, которая спровоцировала воспаление. Для местного лечения чаще всего используется физиотерапия и накладывание специальной мази на участки воспаления. Дополнительно врач может назначить противоаллергические средства, витамины и общеукрепляющие препараты. Ребенку до семи лет назначают лечение в условиях стационара.

При воспалении лимфоузлов у ребенка на шее, голове, за ухом или затылке и гнойном расплавлении ткани его госпитализируют в любом возрасте. Хирург удаляет гнойное содержимое и назначает специальные препараты для устранения интоксикации организма.

Если у малыша увеличился лимфоузел, даже незначительное воспаление иногда приводит к нежелательным последствиям. Как правило, после своевременного лечения болезненность быстро проходит, и лимфоузлы по-прежнему выполняют свои функции. 4.6 из 5 (8 голоса)

Лимфоузлы на затылке, как и на других участках тела, являются образованием из соединительной ткани в тех местах, где объединяются несколько сосудов. В их функции входит не только фильтрация лимфы, но и очистка ее от бактерий, различных вирусов и вредных микроорганизмов. В этом процессе принимают участие клетки иммунной системы.

Когда необходимо срочное обращение к врачу?

Чаще всего пациенты жалуются врачу на увеличенные лимфоузлы на затылке и других частях тела, но боль при это, отсутствует. Это следствие воспалительного процесса в организме. Если же появляется боль, это означает, что инфекция охватила сам узел, т.е. развился лимфаденит. Причиной этого может быть сниженный иммунитет. Посещение врача в этом случае должно быть незамедлительным.

Опухолевые процессы

Подозрение на опухоль возникает при слиянии и чрезмерном уплотнении Прежде чем начинать местное лечение, следует отыскать в организме очаг инфекции и провести его санацию. Увеличенные лимфоузлы на затылке — прямое указание на проблему в организме. Поэтому нужно тщательно проверить состояние горла, зубов, исключить гинекологические заболевания и избавиться от болезни-первопричины. Увеличенные лимфоузлы часто являются симптомом многих таких серьезных заболеваний, как рак. При этом их размер увеличивается до 3 и более сантиметров, наблюдается достаточно сильное уплотнение. Различные опухоли образуют метастазы в лимфоузлы, а потом посредством их распространяются по всему организму.

Лимфоузел – это периферический (лежащий на окраине) орган. Он напоминает по форме фасолину. Относится образование к лимфатической системе, на одном участке рядом с крупными венами располагается гроздью около 10 штук. Эти органы выступают барьером (фильтром) для инфекционных агентов, клеток раковых опухолей. Воспаление затылочных лимфоузлов сигнализирует о сбое работы лимфатической системы либо развитии какого-то заболевания.

У ребенка и взрослого в области шеи, головы есть группы лимфоузлов: глоточные (кольцо Вальдейера), подчелюстные, шейные, надключичные, затылочные, околоушные. Каждая гроздь локализована в определённом месте. Группа затылочных лимфоузлов находится, соответственно, на затылке, с двух сторон от его впадины.

В норме образования невидимы невооруженным глазом, то есть, они не выпирают бугорками из-под кожи, не прощупываются при пальпации. Но если человек их «заметил» тактильно, ощутил боль, потребуется консультация врача, потому что это признак некоторых заболеваний.

Воспаление лимфоузлов на затылке у детей

У ребенка младше 5 лет увеличение фильтрующего органа в диаметре до 0.5 см и более сигнализирует о возможном развитии патологии в верхних дыхательных путях. Так иммунитет борется с инфекцией. Основные (боль, жар кожи над органом) отсутствуют. У детей самым опасным периодом для возникновения патологии считается 5, 6 и 7 годы жизни. Далее, лимфатическая система ребёнка укрепляется окончательно, и на 50% снижается риск нагноения.

патологии ЛОР-органа;
мононуклеоз инфекционного характера;
корь;
краснуха;
токсоплазмоз;
кошачья царапина в области шеи.

Родственникам ребенка надо внимательней наблюдать за дальнейшим развитием процесса. Если появляется отёк затылочного лимфоузла, участок краснеет, повышается температура, бугорок быстро увеличивается, ребенка ведут к педиатру. Эти симптомы сами не проходят: болезнь протекает в острой форме и требуется лечение.

Причины лимфаденита у взрослых

Если в определённом участке тела произошло изменение размера лимфатического узла в большую сторону, надо обследовать близлежащие органы.

Вторичные причины увеличения затылочных лимфоузлов:

редко: рак, СПИД, туберкулёз, лейкемия, ревматоидный артрит и подобные патологии;
однократно: травма;
часто: инфицирование близлежащего органа и прогрессирование болезни.

Воспаление самого лимфоузла как первичная болезнь называется “лимфаденит неспецифического типа”. Патология в острой форме возникает, если в организме развивается гнойный процесс. Причина в том, что рядом с узлом есть рана или очаг с патогенной микрофлорой, из которого проникают микроорганизмы, вызывающее нагноение.

Среди провоцирующих факторов лимфаденита острые и хронические процессы в области шеи и головы: ангина, тонзиллит, язвы накожные и подобное.

А также есть вероятность, что затылочные лимфоузлы увеличились вследствие попадания какого-либо аллергена. Возможно, провокатором выступил вирус или микроб, а иммунная защита ослаблена. Причину необходимо искать с помощью врача, поскольку только в медучреждениях есть лаборатории и оборудование для точного диагностирования болезни, а опытные специалисты сразу назначат лечение.

Симптомы лимфаденита

Основные признаки лимфаденита: увеличивается один либо группа лимфоузлов, при даже лёгком надавливании возникает боль. Затем кожа может стать красной, горячей, а мучения уже постоянными, без прикосновения к воспалённому участку. Это симптомы острого лимфаденита, и если полость с гноем своевременно не вскрывает хирург, образуется осложнение – флегмона. Она возникает вследствие самопроизвольного разрыва оболочки узла и растекания гноя по близлежащим тканям вокруг органа.

Симптомы воспаления на затылке лимфоузлов:

повышается температура;
знобит и лихорадит;
появляется общая интоксикация (тошнота, рвота, головокружение);
диаметр органа уже 0.8 мм и выше.

Если лимфаденит возник из-за основной болезни, то есть, является вторичным процессом, то совместно имеются симптомы и главной патологии.

Признаки нагноения в узлах у ребенка и взрослого:

быстрое увеличение бугорка;
красный, рыхлый кожный покров над воспалённым лимфоузлом;
пульсирующая боль;
при надавливании (пальпации) слышен лёгкий сухой хруст.

Внимание: если есть симптомы воспаления лимфатического узла, его нельзя прогревать! Человеку разрешено делать только охлаждающие участок процедуры, выпить жаропонижающее лекарство, вызвать доктора. Холодный компресс поможет ненадолго замедлить процесс самопроизвольного разрыва оболочки полости с гноем и сепсиса.

Обнаружив у себя увеличенный один или несколько лимфоузлов на шее, голове, подмышками, паху и так далее, рекомендуется срочно посетить врача. Ведь на диагностирование патологии всегда требуется время, а для сохранения жизни при некоторых заболеваниях важны ещё и скорость обследования, адекватное лечение.

Диагностирование

Рекомендуется одновременно проконсультироваться у нескольких врачей: инфекционист, эндокринолог и онколог, хирург, фтизиатр, аллерголог и иммунолог, ЛОР, гематолог и другие. Ведь такие признаки, как уплотнение, боль лимфоузла, это зачастую вторичные симптомы основного заболевания иммунной, эндокринной, кроветворной системы. Каждый доктор исключает либо подтверждает патологию, принадлежащую к его специализации.

Если у пациента налицо все симптомы нагноения (боль, жар), в первую очередь следует обратиться к хирургу и терапевту, семейному врачу, а ребенка ведут к педиатру. Они определят дальнейшие действия: дообследование, лечение или срочная операция.

Человек должен сдать общие и другие анализы крови, мочи, мокроты для лабораторного исследования. Также возможно направление на рентген либо флюорографию, УЗИ и диагностику прочими инструментальными способами.

Инфекционист определяет наличие и тип возбудителя, ведь функция органа – именно фильтрация лимфы от чужеродных агентов: микробы, вирусы, грибки, прочее. Фтизиатр проверяет больного на туберкулёз, гематолог ищет в системе кроветворения, а аллерголог с иммунологом, соответственно, обследуют иммунитет и причины такой его реакции.

Если доктор направляет пациента к коллеге другой специализации, значит, он исключил патологии из своей сферы. Человеку необходимо дальше искать причины увеличения затылочного лимфоузла даже после операции на нём. Ведь неизвестный фактор может спровоцировать повторное воспаление другой группы органов, например, из околоушных или надключичных зон.

Терапия лимфаденита

Точно установив причины, вызвавшие начало воспаления затылочных лимфоузлов, врач назначает адекватное лечение. Например, если основная болезнь, на фоне которой возникло нагноение, – флегмонозная ангина или опухоль глотки, то человека госпитализируют в инфекционное или онкологическое отделение. Терапия направлена на устранение причины, вызвавшей воспаление лимфоузла.

Если лечение ребенка или взрослого адекватно, симптомы (боль, лихорадка) исчезают в течение 3–5 дней.

При рано диагностированном лимфадените врач назначает компрессы с Димексидом, электрофорез, антибиотики и лекарства, снимающие воспаление, стимулирующие иммунитет, очищающие кровь. Лечение можно проходить амбулаторно (дома), если нет осложнений либо опасных патологий. Нередко на протяжении курса, особенно когда нет улучшения, пациента наблюдают несколько специалистов.

Гнойный процесс в воспалённом лимфоузле удаляется хирургическим путём сразу, чтобы не случился сепсис крови и абсцесс головного мозга. После операции хирург направляет пациента к специалистам, которые помогут найти причину и продолжить лечение.

Заключение

Самая надёжная профилактика острого лимфаденита у взрослого и ребенка – своевременная обработка антисептиком любых ран и лечение воспалительных очагов во всех частях тела. Ведь лимфой, как и кровью, омываются ткани организма, и инфекция разносится дальше. Важна роль гимнастики, укрепления иммунитета. Ведя здоровый образ жизни, человек избавляет себя от многих патологий.

Затылочные лимфоузлы локализуются на задней поверхности шеи и являются звеньями лимфатической системы. Они очищают лимфу от вредных примесей, в т. ч. атипичных клеток, микробов и токсинов, что обеспечивает нормальное функционирование защитных сил человеческого организма.

Лимфоузлы на затылке - это соединительнотканные образования, находящиеся в местах сосредоточения нескольких сосудов. Фильтрация лимфы осуществляется за счет активности белых кровяных телец, концентрирующихся в железах.

В затылочной части локализуется от 1 до 3 узлов. Размер каждого из них составляет 1-2 см. Они обладают овальной формой и соединяются друг с другом с помощью лимфатических сосудов, по которым течет лимфа.

В норме лимфоузлы на затылке располагаются незаметно, прощупываются с трудом и не дают о себе знать. Их название определяется местом локализации: к указанным образованиям подходит лимфа с затылочной области головы.

Сосуды лимфатической системы, выходящие от затылочных образований, сливают бесцветную жидкость в верхние железы шейного отдела, отвечающие за борьбу с патогенными микробами. После уничтожения «чужаков», лимфа дренируется в кровоток, из которого вредные вещества отфильтровываются в клетках печени.

За сутки через лимфатические сосуды проходит примерно 4 литра лимфы, в состав которой входят белые кровяные тельца. Но бывает так, что иммунные звенья не справляются с токсинами и инфицируются сами, что приводит к их увеличению, воспалению и болевому синдрому.

В норме размер затылочных образований составляет не более 10 мм. У некоторых здоровых людей этот показатель еще больше. Затылочные лимфатические узлы довольно трудно прощупать. Они имеют мягкую структуру, эластичную консистенцию и достаточную подвижность.

Воспаление и увеличение затылочных лимфоузлов

Такое состояние иммунных звеньев указывает на то, что в организме протекает патологический процесс. При этом возникают другие симптомы, свидетельствующие о конкретном заболевании.

Лимфоузел на затылке может незначительно увеличиваться на фоне нормального самочувствия. Это не является отклонением от нормы, а указывает на то, что он работает активнее, чем его «собратья».

Воспаление иммунных звеньев имеет острый или хронический характер, бывает гнойным или негнойным. Главным проявлением патологического процесса является болезненность в затылочной области, часто мигрирующая в горло.

На начальном этапе воспаление затылочных образований дает знать о себе в форме неприятных ощущений в заднем сегменте шеи, при этом кожный покров в пораженной области остается прежнего цвета и имеет нормальную температуру.

Постепенно лимфатический узел у взрослого с одной стороны (слева или справа) увеличивается и болит, либо наблюдается двухстороннее изменение размеров образований. Кожный покров в воспаленной области отекает. Возникают боли при пальпации. Во время прощупывания, образование ощущается как припухлая шишка. Увеличение затылочных лимфоузлов у взрослых выявляется реже, чем у детей, что обусловлено недостаточным вниманием старшего поколения к состоянию своего здоровья.

По мере развития патологии воспаление образований становится трудно не заметить. Под кожным покровом и на шее появляются твердые шишки округлой формы, кожа вокруг которых краснеет. Местная температура тела повышается, иммунные звенья болят даже без оказания на них какого-либо воздействия.

Симптомы при увеличении и воспалении затылочных лимфоузлов

Острая стадия воспаления затылочных лимфатических узлов характеризуется следующими признаками:

тошнотой;
пульсирующей болезненностью;
головокружением;
утратой аппетита;
лихорадкой и ознобом;
повышением местной температуры пораженной области.

Причины нарушения

Причины воспаления лимфоузлов на затылке кроются в различных заболеваниях. Интенсивность процесса отражает активность иммунитета. Если лимфоузел на затылке (затылочный) увеличен, то нужно обратиться к доктору, который поставит правильный диагноз.

До визита к специалисту можно принимать обезболивающие средства, а по необходимости - жаропонижающие препараты. Запрещается греть воспаленные и увеличенные затылочные лимфоузлы, поскольку это может только усугубить состояние больного.

Причинами воспаления (и, как следствие, увеличения) лимфоузлов на затылке являются:

бактериальный тонзиллит;
аллергическая реакция;
бруцеллез;
вирус простого герпеса;
гриппозная инфекция;
дерматит;
дифтерия;
поражение верхней части респираторного тракта;
недуги ротовой полости;
краснуха;
корь;
воспаление головного мозга;
инфекционный мононуклеоз;
отит;
ревматоидный артрит;
ВИЧ-инфекция;
токсоплазмоз;
туберкулез;
фарингит;
трофические язвы;
фурункулез;
флегмона;
повреждение кожи головы;
вакцинация.

Иногда воспаление лимфоузлов затылочной части головы и их увеличение наблюдаются при пневмонии. Вообще заболевания респираторного тракта часто провоцируют реакцию со стороны иммунных звеньев.

Диагностика воспаления и увеличения лимфоузлов на затылке

Диагностические мероприятия позволяют установить точную причину увеличения затылочных лимфоузлов. Сначала проводится осмотр пациента, а затем выполняются:

ультразвуковое исследование образований;
рентгенография;
цитологический анализ биологического материала;
исследование ОАК.

Если воспалились лимфоузлы сзади головы (на затылке), причина может быть как вполне безобидной, так и достаточно серьезной. Выявить ее удается после проведения диагностических мероприятий.

Благодаря общему анализу крови, устанавливается факт воспалительного процесса, а также тяжесть его развития. Иногда диагностируются злокачественные поражения кровеносной системы.

МРТ и КТ - это лучевые диагностические методы. КТ позволяет выявить воспалительный очаг, его размеры и взаимодействие с соседними тканями, а также определить состояние др. систем организма. МРТ - метод определения новообразований мозга, которые часто дают метастазы в область затылочного лимфатического узла.

С помощью биопсии лимфоузла можно установить возбудителя инфекционной патологии, а затем подобрать правильную терапию, а также злокачественность процесса, от своевременной диагностики которого зависит успех лечения.

Лечение воспаления и увеличения затылочных лимфоузлов

Терапия воспаления образований должна быть направлена на борьбу с основным заболеванием. В зависимости от причины, спровоцировавшей развитие недуга, лечение и установление причины патологии проводится в стационарных или амбулаторных условиях. Пациенту назначаются различные лекарства, в т. ч. для укрепления иммунитета. В случае гнойного процесса производится дренирование пораженных образований.

Лимфаденэктомия - операция по удалению лимфатических узлов, применяется только в серьезных случаях. Длится до 25 минут и выполняется под наркозом или местным обезболиванием. Восстановительный период занимает до 2 недель.

Аппарат для УВЧ-терапии

Вспомогательным методом является физиолечение, например, УВЧ-терапия. Часто продолжительность сеанса составляет до 25 минут. Лечебный курс длится не более нескольких недель. Если лимфоузлы увеличиваются и болят, то применяются противовоспалительные препараты, а также витаминно-минеральные комплексы. Для восстановления защитных сил организма используется аскорбиновая кислота. Допускается принимать отвар шиповника. Больному показан постельный режим.

Если возникло воспаление, затронувшее лимфоузлы на затылке, то рекомендуется применение настойки эхинацеи. Можно купить в аптеке траву этого растения и заваривать ее из расчета: 15 г сырья на 1 л воды, настаивать полчаса, процеживать, а затем принимать небольшими порциями в течение дня. Важно ежедневно готовить свежий отвар. При увеличении образований желательно употреблять канадский желтокорень, который продается в виде порошка. Для терапии заболевания принимают по 1/2 ч. л. состава, запивая его водой комнатной температуры, трижды в сутки. Канадский желтокорень можно использовать для профилактики лимфаденита.

Острое воспаление, как правило, наблюдается у детей от 5 до 8 лет. После этого возраста организм обычно может справиться с инфекцией самостоятельно, не реагируя на заболевание увеличением лимфоузлов на затылке. Если увеличены лимфоузлы на затылке у грудничка, то обычно это обусловлено повышенной восприимчивостью детского организма к инфекционным заболеваниям. В большинстве случаев патологический процесс у детей сопровождается плохим настроением, неприятными ощущениями в области образований, иногда - тошнотой, рвотой и лихорадкой.

У ребенка чуть ниже затылка воспалялся узел на шее с одной стороны. Произошло это после укуса комара, возможно была занесена инфекция. И как только ребенок болел с высокой температурой, появлялась сзади на шее шишка, потом, при выздоровлении, проходила. Длилось это несколько лет. Мне кажется помогли компрессы с демиксидом, назначенные врачом.

Ответить