Пальпация поджелудочной железы по гроту. Как правильно осуществлять пальпацию поджелудочной железы? Этапы обследования состояния ПЖ
Только у 1% мужчин при помощи глубокой пальпации прощупывается поджелудочная железа, у женщин этот показатель выше и составляет 4%.
Помимо клинического обследования очень важна пальпация поджелудочной железы. Процедуру следует грамотно проводить, так как орган расположен глубоко в брюшной полости и малодоступен.
Как пальпируют воспаленный орган?
При остром панкреатите пальпация очень болезненна. Часто ставят ошибочный диагноз, подозревая перфоративную язву желудка или двенадцатиперстной кишки. Исследованию мешает сильное мышечное напряжение брюшной стенки, поэтому с большим вниманием следует относиться к диагнозу острый панкреатит.
При хроническом воспалении поджелудочной железы ее можно прощупать у половины больных. Только при начальной стадии обострения железа увеличена в размерах, затем она прощупывается не так отчетливо.
Зоной пальпации служит область большой кривизны желудка и поперечно-ободочная кишка. Их определяют заранее, чтобы не спутать потом с поджелудочной железой. Прощупывание производят вдоль оси железы, по горизонтальной линии, которую визуально проводят выше на толщину пальца от большой кривизны желудка.
Исследование проводят натощак. При глубоком выдохе пациента осторожно вводят кончики полусогнутых пальцев в брюшную область. Если орган здоров, то болезненных ощущений не возникает и железа либо не прощупывается, либо неподвижная цилиндрической формы небольшим диаметром.
При воспалении орган тестообразной консистенции или упругий, если железа с отеком. Боль при прощупывании отдает в спину и при наклоне туловища вперед усиливается.
Если больного уложить на спину и повернув его на левый бок, боли уменьшаются, то это свидетельствует о поражении поджелудочной железы.
При приступе острого панкреатита часто исчезает пульсация брюшной аорты так называемый симптом Воскресенского. Напряжение в брюшной полости в области проекции органа на переднюю стенку называют симптомом Керте.
Если имеется опухоль железы или киста, то орган увеличен, болезненный, поверхность бугристая. Опухоль головки или хвоста пропальпировать намного легче, чем тело.
Болезненные точки
Существуют контрольные точки на передней брюшной стенке для прощупывания участков органа. При поражении головки поджелудочной железы болезненность будет проявляться в точке Дежардена.
Чтобы определить эту точку, надо визуально провести линию от пупка до правой подмышечной впадины. На расстоянии около 6 см от пупка по этой линии и будет находиться эта точка.
Поражение хвоста поджелудочной железы выявит болезненное ощущение в точке Мейо-Робсона. Чтобы ее определить визуально соединяют пупок и середину реберной дуги слева. Условно разделив линию на 3 части, точка, которая попадает на границу среднего и наружного отрезка будет точкой Мейо-Робсона.
О том, что в поджелудочной железе происходят патологические изменения свидетельствует болезненные ощущения при постукивании в левой части поясничной области ребром ладони, или вдоль линии расположения органа в подмышечной впадине слева.
Для правильного диагноза и успешного лечения необходимо провести грамотный осмотр пациента и провести пальпацию железы. Это показывает четкую картину и важные сведения о состоянии органа и помогает точно поставить диагноз.
Полезное видео о панкреатите и пальпации поджелудочной железы
Расспрос. Жалобы . К основным жалобам больных с различными заболеваниями поджелудочной железы относятся боли в животе, диспепсические явления, желтуха, общая слабость и похудание.
Боли по характеру и продолжительности могут быть разнообразными. Приступообразные боли типа желчной колики, возникающие через 3-4 ч после приема пищи (особенно жирной), характерны для калькулезного панкреатита. Боли, как правило, локализуются в эпигастральной области или в левом подреберье, иррадиируя в спину. Нередко боли настолько интенсивны, что снимаются лишь после применения спазмолитических препаратов и сильных анальгетиков.
Особенно острые боли отмечаются при остром панкреатите. Возникают они внезапно, быстро прогрессируют и продолжаются (при благоприятном исходе этого очень тяжело протекающего заболевания) несколько (7-10) дней и даже недель. Локализуются они в верхней половине живота и нередко носят «опоясывающий» характер. Значительная интенсивность болевых ощущений и их бурное начало при остром панкреатите объясняются внезапно наступающей закупоркой главного выводного протока поджелудочной железы в результате воспалительного отека и спазма с последующим резким повышением давления в мелких протоках поджелудочной железы и раздражением солнечного сплетения.
Очень интенсивные и продолжительные боли наблюдаются также при опухолях поджелудочной железы. В случае поражения ее головки боли локализуются в правом подреберье, иррадиируя в спину; если опухолевый процесс распространяется на тело и хвост поджелудочной железы, боли охватывают всю эпигастральную область, левое подреберье и могут иметь так называемый опоясывающий характер. Они усиливаются при положении больного на спине вследствие давления опухоли на солнечное сплетение. Поэтому больные, чтобы ослабить боль, нередко занимают вынужденное полусогнутое положение. Ноющего характера боли наблюдаются при хроническом панкреатите, но иногда они могут быть более интенсивными.
Тошнота и рвота чаще сопутствуют острому панкреатиту и носят рефлекторный характер. При хроническом панкреатите и опухолях поджелудочной железы диспепсические явления связаны с нарушением ферментативной деятельности поджелудочной железы. Больные хроническим панкреатитом часто жалуются на потерю аппетита, отвращение к жирной пище, тошноту, метеоризм, поносы с обильными жидкими блестящими («жирный стул») и зловонными испражнениями. Нарушение кишечного пищеварения приводит к быстрому похуданию больного и сопровождается выраженной общей слабостью.
Желтуха механического типа («подпеченочная»), прогрессирующая, темно-бурой, зеленоватой окраски, сопровождающаяся резким кожным зудом и геморрагиями, характерна для рака головки поджелудочной железы, так как опухоль сдавливает проходящий в ней конечный отрезок общего желчного протока, препятствует оттоку желчи. Желтуха может появиться также при склерозе головки поджелудочной железы как следствие хронического панкреатита.
Анамнез . Необходимо обратить внимание на ряд факторов, способствующих возникновению воспалительных заболеваний поджелудочной железы. К ним относятся злоупотребление алкоголем и жирной пищей, а также длительно протекающий холецистит.
Осмотр. Общий осмотр позволяет обнаружить при раке поджелудочной железы общее истощение больного, наличие желтухи со следами расчесов и геморрагии на коже. При остром панкреатите может наблюдаться бледность кожных покровов с участками цианоза (симптом Мондо- ра), развившегося вследствие тяжелой интоксикации и капилляростаза. При длительном течении хронического панкреатита в связи с расстройствами пищеварения могут наблюдаться похудание больных, сухость кожи и снижение ее тургора. Во время осмотра живота редко можно отметить выбухание в верхней его половине - при кистах поджелудочной железы. Острый панкреатит может сопровождаться вздутием живота.
Перкуссия над областью поджелудочной железы может выявить притуплённый тимпанический или тупой звук в случаях значительного увеличения поджелудочной железы при кистах или опухоли.
Пальпация. При поверхностной пальпации живота больного острым панкреатитом отмечаются болезненность и напряжение мышц брюшного пресса в эпигастральной области, иногда в области левого подреберья или в месте проекции поджелудочной железы на брюшную стенку (симптом Керте).
Пальпация поджелудочной железы представляется крайне трудной ввиду глубокого залегания и мягкой консистенции органа. Только исхудание больного, расслабление брюшного пресса и опущение внутренностей позволяют прощупать нормальную железу в 4-5% случаев у женщин и в 1-2% случаев у мужчин; несколько чаще прощупать поджелудочную железу удается лишь при значительном увеличении ее и уплотнении (при ее циррозе, новообразовании или кисте). Пытаться пропальпировать поджелудочную железу целесообразно утром натощак после приема слабительного и при пустом желудке. Предварительно следует прощупать большую кривизну желудка, определить положение привратника и прощупать правое колено поперечной ободочной кишки. Желательно пальпаторно найти нижнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки. Тогда определяется место, где нужно искать путем ощупывания головку поджелудочной железы; головку поджелудочной железы прощупать все-таки легче, чем тело и хвост ее, ввиду большей величины и более частого уплотнения. Прощупывание производят по правилам глубокой скользящей пальпации, обычно выше правой части большой кривизны желудка, применяя четыре приема пальпации по Образцову -Стражеско. Правую руку устанавливают горизонтально на 2-3 см выше предварительно найденной нижней границы желудка. Кожу оттягивают кверху, после чего правая рука при каждом выдохе больного погружается в глубь брюшной полости. Достигнув задней стенки ее, рука скользит в направлении сверху вниз.
В норме поджелудочная железа имеет вид поперечно расположенного мягкого цилиндра диаметром около 1,5-3 см, неподвижного и безболезненного. При хроническом панкреатите и опухоли поджелудочной железы ее иногда удается прощупать в виде плотного, неровного и слегка болезненного тяжа. Делать заключение о прощупываемости поджелудочной железы следует крайне осторожно: можно легко принять за поджелудочную железу часть желудка, поперечной ободочной кишки, пакет лимфатических узлов и др.
Лабораторные методы исследования. Копрологическое исследование. Нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы сказывается в первую очередь на усвоении компонентов пищи, главным образом жиров и белков. Испражнения становятся обильными, приобретают мазевидную консистенцию, сероватую окраску и прогорклый запах. При микроскопии в них обнаруживают значительное количество нейтрального жира и сохранивших поперечную исчерченность мышечных волокон. Эти изменения при копрологическом исследовании выявляются в случаях значительного нарушения выщеления панкреатического сока, что наблюдается, например, при закупорке панкреатического протока опухолью или камнем. Умеренная степень функциональной недостаточности поджелудочной железы может компенсироваться кишечным перевариванием и действием ферментов микроорганизмов.
Исследование функционального состояния поджелудочной железы. Для суждения о функции поджелудочной железы прибегают к методам, позволяющим судить о ее состоянии по количеству ее ферментов в дуоденальном содержимом, крови и моче. Для исследования используют как «спонтанный» панкреатический сок, так и сок, выделяемый поджелудочной железой в ответ на действие стимуляторов, что позволяет более надежно оценить функциональные возможности поджелудочной железы. Одни стимуляторы секреции вводят в двенадцатиперстную кишку, другие - парентерально. По действию стимуляторы панкреатической секреции можно разделить на две группы: одни вызывают преимущественно увеличение объема секрета и концентрации в нем гидрокарбонатов (хлористоводородная кислота, секретин); под влиянием других объем секрета меняется мало, но значительно нарастает содержание в нем ферментов (растительный жир, панкреозимин-холецистокинин, инсулин и др.).
В практической работе наиболее широко применяются физиологические стимуляторы секреции панкреатического сока - хлористоводородная кислота и секретин. Поступая из желудка в двенадцатиперстную кишку, кислота вызывает образование в ее клетках гормона секретина, который кровью доставляется в поджелудочную железу, активируя выделение ею секрета. Вводимый внутривенно чистый секретин (из расчета 1 клиническая единица на 1 кг массы тела больного - 1 ЕД/кг) позволяет получить более точные результаты, однако хлористоводородная кислота более доступна; Н. И. Лепорский в качестве стимулятора предложил 10% капустный сок. Панкреозимин чаще применяют в сочетании с секретином, вводя его через 60 мин (1 ЕД/кг внутривенно).
Методика исследования. Дуоденальное содержимое извлекают с помощью зонда. Лучше пользоваться двойным зондом (отверстие одного находится в желудке, другого - в двенадцатиперстной кишке), так как извлечение желудочного сока во время исследования способствует получению более чистого панкреатического сока. Положение зондов проверяют на рентгеновском экране. С помощью водоструйного насоса проводят непрерывное отсасывание желудочного и дуоденального содержимого. После получасового откачивания «спонтанного» сока вводят через дуоденальный зонд 30 мл подогретого 0,5% раствора хлористоводородной кислота, после чего зонд на 5 мин пережимают, а затем начинают отсасывание сока, собирая 6 или 8 10-минутных порций. При использовании в качестве стимулятора секретина откачивание сока начинают сразу после инъекции тоже 10-минутными порциями. Через 60 мин вводят панкреозимин, после чего собирают еще 3 10-минутные порции. Полученные порции подвергают исследованию.
Определяют объем, цвет, прозрачность полученных порций сока, концентрацию в нем билирубина, гидрокарбонатную щелочность и активность ферментов. Гидрокарбонатную щелочность определяют газометрическим аппаратом Ван Слайка, билирубин - посредством иктериус-индекса. Из ферментов поджелудочной железы определяют главные - амилазу, трипсин и липазу. В норме после введения хлористоводородной кислоты или секретина вследствие увеличения отделения жидкой части сока концентрация ферментов в нем падает, но к 60-й минуте возвращается к исходной, при недостаточности поджелудочной железы возврат к исходному содержанию ферментов замедляется. После введения панкреозимина содержание ферментов должно увеличиваться. Содержание отдельных ферментов иногда изменяется параллельно, иногда диссоциированно. Для суждения о функции поджелудочной железы учитывают не только концентрацию ферментов, но и число их единиц, выделенных за определенный отрезок времени.
Исследование ферментов в дуоденальном содержимом. Активность амилазы (метод Вольгемута) определяют по количеству миллилитров 1% раствора крахмала, который может быть расщеплен 1 мл панкреатического сока. Готовят разведения дуоденального содержимого в изотоническом растворе хлорида натрия в геометрической прогрессии от 1:10 до 1:10 240, к 1мл каждого разведения добавляют 2 мл1 % раствора крахмала. После 30 мин инкубирования на водяной бане при температуре 37"С во все пробирки прибавляют по капле 1/50 н. раствора йода. Находят предельное разведение, в котором йод не вызвал посинения, т. е. где крахмал полностью расщеплен. Умножая это разведение на 2 (прибавлено 2 мл крахмала), узнают активность амилазы (в норме 640-1280 ед.).
Определение трипсина по методу Фульда-Гросса производят аналогично определению амилазы. Готовят восходящие разведения дуоденального содержимого, в 1мл каждого разведения добавляют 2 мл 0,1% щелочного раствора казеина и выдерживают в термостате 24 ч. Затем при температуре 37 # С находят первое разведение с полностью расщепленным казеином. Его узнают по отсутствию помутнения раствора после добавления в пробирку нескольких капель 5% раствора уксусной кислоты. Расчет аналогичен таковому при исследовании амилазы. Нормальная активность трипсина 160-2500 ед.
Определение липазы по методу Бонди основано на образовании из жира при его расщеплении липазой жирных кислот. Активность липазы выражают числом миллилитров щелочи, необходимой для нейтрализации жирных кислот, образовавшихся из оливкового масла при действии 100 мл дуоденального сока. Нормальная активность липазы 50-60 ед.
Исследование ферментов поджелудочной железы в крови и моче. Известное диагностическое значение имеет так называемое уклонение ферментов поджелудочной железы. При некоторых патологических изменениях ее, главным образом связанные с нарушением нормального оттока секрета, ферменты поджелудочной железы в повышенном количестве поступают в кровь, а оттуда в мочу. Так как получение этих объектов исследования проще, чем панкреатического сока, в клинической практике исследование функции поджелудочной железы начинают с анализа крови и мочи. В них определяют амилазу и липазу, трипсин и антитрипсин исследуют редко.
Амилаза в крови и моче может быть определена методом Вольгемута аналогично исследованию дуоденального сока с тем отличием, что используют более слабый (0,1%) раствор крахмала. Более точные результаты дает метод Смита-Роя, основанный также на расщеплении крахмала под действием амилазы (в норме в крови 80-150 ед.). В зависимости от степени гидролиза крахмала меняется интенсивность окраски йодкрахмального раствора, определяемой с помощью электрофотоколориметра.
Липазу крови определяют сталогмометрическим способом, основанным на изменении поверхностного натяжения раствора трибутирина под влиянием жирных кислот, образующихся из него под действием липазы. Однако в крови имеется несколько липаз, из них больше всего панкреатической и печеночной. Первая устойчива к атоксилу, но разрушается хинином; вторая, наоборот, устойчива к хинину, но разрушается этоксилом. Для диагностики поражений поджелудочной железы имеет значение повышение содержания в крови этоксилрезистент- ной липазы.
Рентгенологическое исследование. Обзорные рентгенограммы брюшной полости позволяют обнаружить лишь редко встречающиеся камни в панкреатических протоках или обызвествления в ткани поджелудочной железы (возникшие в результате хронического панкреатита), которые проецируются соответственно анатомическому положению этого органа на уровне II-III поясничных позвонков, либо большую ее кисту в виде однородного, четко очерченного образования.
С помощью рентгенологического исследования двенадцатиперстной кишки в некоторых случаях удается выявить косвенные признаки опухолей, кист, а иногда и хронического панкреатита. Так, при раке, кисте головки поджелудочной железы и панкреатите, сопровождающихся увеличением ее головки, контрастное рентгенологическое исследование обнаруживает расширение, деформацию и смещение петли двенадцатиперстной кишки. При локализации опухоли (кисты) в теле или хвосте поджелудочной железы иногда наблюдаются изменения в виде дефекта наполнения в области задней стенки или большой кривизны тела желудка в результате давления на него увеличенной поджелудочной железы. Изменения в двенадцатиперстной кишке могут быть особенно отчетливо обнаружены, если она предварительно приведена в состояние гипотонии (метод релаксационной дуоденографии). С этой целью больному вводят внутривенно 2 мл 0,1% раствора атропина сульфата, а затем внутрики- шечно (через дуоденальный зонд) - взвесь бария сульфата.
Рентгенологическое исследование поджелудочной железы может производиться и во время дуоденоскопии (ретроградная панкреатография, вирсунгография). Контрастное вещество вводят в проток поджелудочной железы. В зависимости от характера поражения поджелудочной железы на рентгенограмме может наблюдаться неравномерное сужение, расширение или обрыв желчного протока.
В целях диагностики поражений поджелудочной железы (опухоли, кисты) используют также ангиографию - введение контрастного вещества в аорту путем катетеризации чревной артерии через бедренную артерию.
Радиоизотопные методы исследования. Для сканирования поджелудочной железы применяется метионин, меченный радиоактивным изотопом селена (75 Se). Радиоактивный раствор, содержащий 250 мкКи, вводят в вену больного и через 30 мин производят сканирование. При этом учитывают также быстроту накопления, длительность пребывания изотопа в поджелудочной железе и время поступления его в кишечник в составе ее секрета.
При распространенном воспалительно-дистрофическом изменении паренхимы поджелудочной железы поглощение ею меченого метионина значительно снижается и на сканограм- ме выявляется картина пятнистого неравномерного распределения изотопа в поджелудочной железе.
УЗИ. Для исследования поджелудочной железы широко применяется ультразвуковое исследование. Особая ценность его для исследования поджелудочной железы объясняется глубинным расположением и невозможностью ее исследования другими методами [лишь такие сложные методы, как ангиография и ретроградная (через эндоскоп) вирсунгография, позволяют получить достоверные данные для диагноза]. Осложняют ультразвуковую диагностику большая индивидуальная вариабельность расположения и размеров поджелудочной железы, выраженный метеоризм, ожирение. Вследствие перечисленных причин «увидеть» и «изучить» поджелудочную железу удается приблизительно у 90% обследуемых. В случае получения эхо-сигналов от поджелудочной железы определяют ее расположение, размеры, состояние. Эхография позволяет подтвердить наличие острого или хронического панкреатита, поставить диагноз или заподозрить опухоль поджелудочной железы (почти в 80% случаев; частота выявления зависит от размера, характера и расположения опухоли), почти в 100% случаев выявить кисты поджелудочной железы размером более 1,5-2 мм.
75. Общие представления об эндоскопических, рентгенологических, ультразвуковых методах исследования желудочно-кишечного тракта.(ТУПОЙ ВОПРОС – ТУПОЙ ОТВЕТ).
Рентгенологические методы . Одними из наиболее распространенных методов являются рентгенологические методы исследования ЖКТ. Сюда относятся рентгеноскопия и рентгенография, томография, экскреторные методы, т. е. введение контрастов и рентгенологическое наблюдение за выведением этих контрастов, и, наконец, ангиография.
Самыми простыми методами являются рентгенография и рентгеноскопия. Проводятся рентгенография и рентгеноскопия пищевода, желудка с досмотром двенадцатиперстной кишки, также применяют метод пассажа контрастного вещества через 24 часа после приема для проведения рентгенографии кишечника.
В качестве контрастного вещества вводится барий, различный по консистенции (густой или жидкий) в зависимости от того, как плотно мы хотим наполнить обследуемый орган. Безконтрастное исследование делается в двух случаях: если надо определить инородное тело или в случае кишечной непроходимости. При кишечной непроходимости на обзорной рентгенограмме мы видим уровни жидкости в кишечнике.
При изучении печени и желчевыводящих путей применяют обзорную рентгенографию для выявления камней или обызвествлений в паренхиме печени. Используют также пневмоперитонеум (введение воздуха в брюшную полость для лучшего контрастирования печени), а также применяют ангиографию, в частности артериогепатографию, селективно контрастируют артерии печени.
Из других рентгенологических исследований могут быть использованы гепатовенография, (контрастирование нижней полой вены) и спленопортография (пункция селезенки с введением туда контраста, который по селезеночным сосудам поступает в печень и контрастирует не только селезенку, но и сосуды печени).
Исследование желчевыводящих путей производится такими методами, как оральная холецистографйя. Через рот вводится контрастное вещество (например, холевид), который всасывается в желудке и поступает в желчный пузырь, контрастирует его, что позволяет выявлять конкременты, а также благодаря определенным пробным "завтракам" оценить, как сокращается желчный пузырь и желчевыводя-щие протоки в ответ на прием пробного завтрака.
Эндоскопические методы. Эндоскопия является одним из современных направлений диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Данный метод позволяет врачу без хирургического вмешательства заглянуть внутрь организма. Вот почему эндоскопия – наиболее надежный метод диагностики и лечения целого ряда заболеваний пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и толстого кишечника.
Самое главное, что позволяют эндоскопические методы – это распознать начальные формы злокачественных заболеваний, риск развития которых у лиц старше 40 лет постоянно увеличивается с возрастом. Современный эндоскоп – это сложнейший прибор, позволяющий врачу-эндоскописту видеть изображение в цифровом формате, с увеличением, на большом мониторе, и не пропустить ни одной детали. Доктор увидит любые изменения цвета и поверхности, даже размером 1-2 мм, что очень важно для обнаружения не только самой болезни, но и ее первых признаков. Кроме того, применение специальных красителей позволяет обнаруживать предопухолевые состояния и опухоли на самой ранней стадии, когда их можно полностью вылечить, зачастую даже без хирургической операции.
При фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС) исследуется весь пищеварительный тракт от пищевода до двенадцатиперстной кишки, и это одна из самых распространенных диагностических методик. Во время исследования эндоскоп будет проведен через рот в желудок. Для полного осмотра необходимо, чтобы желудок был пуст от содержимого, поэтому необходимо не принимать пищу и жидкости в течение 6-7 часов перед исследованием.
Колоноскопия – эндоскопическое исследование толстой кишки представляет собой достаточно сложную в техническом отношении процедуру. Для того чтобы осмотреть слизистую оболочку толстой кишки необходимо, чтобы в ее просвете не было каловых масс. Успех и информативность колоноскопии определяется, в основном, качеством подготовки к процедуре. Колоноскоп вводят через прямую кишку и осматривают весь толстый кишечник. Врач осматривает всю внутреннюю поверхность толстой кишки. Если доктор нашел что-то подозрительное, то он возьмет кусочек ткани для дальнейшего исследования или удалит полип.
УЗИ ЖКТ необходимо для визуализации возможных патоморфологических изменений желудочно-кишечного тракта. Ультразвуковые волны отражаются от препятствий в виде крови/лимфы, мышц, костей и других эхогенных структур, преображаются в электрические сигналы посредством аппарата и передаются на монитор. Изображение фиксируют в виде распечатки фотографии и отдают пациенту вместе с заключением от врача-диагноста. Исследование проводится методом эндоскопирования с использованием тончайших датчиков различного диаметра, что позволяет значительно снизить негативное впечатление от процедуры.
При помощи данного вида исследований возможно выявить деструктивные изменения различных внутренних органов брюшной полости, а также злокачественные и доброкачественные новообразования, камни различной локализации. Показаниями к УЗИ ЖКТ являются такие заболевания, как:
панкреатит (воспаление поджелудочной железы)
гастродуоденит
все виды гастритов
эзофагитный рефлюкс
портальный гипертензивный синдром
ахалазия
желчнокаменная болезнь
воспаление кишечника различной этиологии.
88 .Лабораторные и инструментальные методы исследования щитовидной железы (определение гормонов, УЗИ, сканирование, пункция ЩЖ).
1. Определение гормонов:
· Радиоиммунный метод определения гормонов: основан на том, что гормонам, циркулирующим в крови, присущи антигенные свойства. К исследуемому веществу (АГ) предварительно готовят АТ (антисыворотку), затем стандартное количество полученной антисыворотки смешивают со стандартным количеством исходного АГ, меченного радиоактивным I (при этом большее количество меченого АГ связывается с АТ, образуя радиоактивный преципитат с определённой радиоактивностью). К этой смеси добавляют сыворотку крови, содержащую исследуемое вещество: добавленный АГ конкурирует с меченным АГ, вытесняя его из комплексов с АТ. Чем больше определяемого вещества (гормона) содержится в исследуемом образце, тем больше радиоактивных меток вытесняются из комплекса с АТ. Далее отделяют комплекс АГ-АТ путём преципитации от свободного меченого гормона и измеряют его радиоактивность(т.е.количество) на гамма-счётчике. Радиоактивность падает. Чем больше в исследуемом образце АГ, тем меньше оказывается радиоактивность оставшегося преципитата. С помощью этого метода в крови определяют содержание тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3), тиреотропного гормона (ТТГ).
Лабораторные значения: Т3 = 1,2 – 3,1 нмоль/л. Т4= 39-155 нмоль/л. ТТГ= 0,32-5 мМЕ/л.
2.УЗИ щитовидной железы применяется для выявления узловых форм зоба и кист щитовидной железы. Оценивают форму, размеры ЩЖ. На основании УЗИ можно поставить правильный диагноз.
3.Сканирование ЩЖ: даёт возможность обнаружить узлы в щитовидной железе, также позволяет определить их повышенную («горячие узлы»), нормальную («тёплые узлы») и пониженную («холодные узлы») активность, что очень важно в постановке правильного диагноза.
4.Пункция щитовидной железы: проводится не всегда, а только по показаниям:
· Образование, которое в размере от 1 см и больше должно быть обязательно пунктировано.
· Если образование меньших размеров, но в его структуре имеется подозрение на малигнизацию, то оно также пунктируется.
· Если узлов несколько, то пунктируется больший из них.
Предпочтительно проводить процедуру под контролем УЗИ аппарата, т.е. перед проколом наводят датчик УЗИ, обнаруживают образование, и глядя на монитор, не отрывая датчик производят прокол. Использование УЗИ во время процедуры значительно повышает эффективность ТАБ. Если использовалось УЗИ, то высокая вероятность что попали точно в узловое образование, а именно в его стенку, а не в центр. Это важно, потому что именно в стенке имеются потенциальные раковые клетки, тем временем в центре только коллоид.
Процедуру производят обычным шприцом для внутримышечной иньекции. После прокола, оттягивают поршень шприца и немного отсасывают содержимое. Затем содержимое узла наносят на предметное стекло и отправляют в цитологическую лабораторию. Обезболивания не проводят, т.к. эта процедура не такая болезненная и анастезиологический препарат может изменить показатели. Через несколько дней будет готов гистологический анализ пунктата.
Топография или расположение поджелудочной железы по отношению к другим органам брюшной полости сложное. Головка находится в подкове двенадцатиперстной кишки, тело приближено к задней стенке желудка, хвост прикасается к краям селезенки. Здоровую железу прощупать невозможно.
При панкреатите поджелудочная увеличивается. Это дает возможность исследовать ее. Пальпация определяет границы органа и степень болезненности. У пациентов с хроническим воспалением поджелудочная прощупывается в 50% случаев, чаще в период обострения.
При остром панкреатите пальпация затруднена из-за тонуса мышц брюшного пресса ─ симптом Керте, что влияет на постановку диагноза. Ошибочно пациентам определяют аппендицит на гране перфорации, прободную язву желудка или двенадцатиперстной кишки, движение камней в желчном пузыре.
Метод исследования по Гроту
Пальпация поджелудочной железы по Гроту основана на болевых приемах. Обследование проводится в положении лежа, на правом боку. При этом ноги согнуты в коленном и тазобедренном суставе. Правая рука, на которой лежит больной, отведена назад за спину.
Врач пальпирует левую половину живота по направлению прямой мышцы. На выдохе пальцы погружаются до задней стенки брюшины.
Проекция болевых точек поджелудочной железы при пальпации:
- Точка Дежардена ─ находится на условной линии, соединяющей подмышечную впадину справа и пупок, на 4-6 см вверх от него. Боль в этой области свидетельствует о поражении головки органа.
- Точка Мейо-Робсона ─ располагается на нижнем отрезке линии, проходящей от пупка, через подреберную дугу, до левой подмышечной впадины. Еще одна болевая точка этой зоны определяется в реберно-позвоночном угле. Такая проекция направлена на обнаружение болевого симптома при поражении хвоста поджелудочной.
- Точка Шоффара ─ болезненность определяется с правой стороны от срединной линии живота, по биссектрисе пупочного угла, на 5-7 см от пупка вверх (зона проекции головки).
При поражении головки ─ боль ощущается справа от пупка. Если воспалено тело, больной испытывает дискомфорт в эпигастральной области. Болезненность в левом подреберье ─ симптом поражения хвоста. Если боль разлитая, опоясывающего характера, значит, воспалена вся поджелудочная железа.
Пальпаторно в области расположения поджелудочной определяется гипертрофия подкожно-жировой клетчатки. При резкой смене положения пациента болезненность усиливается. О воспалении железы также свидетельствует уменьшение боли при повороте пациента на левый бок в горизонтальном положении.
Метод исследования по Образцову-Стражеско
Пальпация поджелудочной железы проводится натощак, пациент лежит на спине.
Техника проведения пальпации:
- Устанавливают пальцы на 2-4 см от пупка по направлению вверх, делают кожную складку и просят пациента дышать животом.
- На первом выдохе пальцы глубоко погружаются, на втором скользят вниз. Так определяется головка железы. В норме она не пальпируется, при остром панкреатите воспаленный орган прощупывается.
- Для обследования тела поджелудочной пальцы устанавливают на границе большой кривизны желудка, делают кожную складку кверху. На выдохе углубляются вниз живота. При дыхании стенка желудка ускользает из-под пальцев и так можно пропальпировать тело железы.
При панкреатите железа упругая, тестообразной консистенции, увеличена в размерах, что свидетельствует об отеке. В диаметре воспаленный орган около 2 см, во время пальпации неподвижный. В период острого приступа отсутствует пульсация брюшного отдела аорты ─ симптом Воскресенского.
При хроническом течении заболевания железа пальпируется в виде плотного тяжа, что обусловлено замещением паренхимы соединительной тканью вследствие некроза железы. При этом увеличена печень и желчный пузырь.
Немецкий панкреатолог F.Dietze как-то сказал: «Поджелудочная железа говорит нам о многом, но на непонятном языке». И это действительно так. За столетия развития медицины, было изобретено множество способов визуализации организма человека, и, тем не менее, поджелудочная железа для ученых остается до сих пор загадкой.
Первым, чем овладели врачеватели древности, были методы объективного обследования: осмотр, аускультация (выслушивание), перкуссия (выстукивание) и пальпация (прощупывание).
Пальпация поджелудочной железы по Образцову – Стражеско
Методика глубокой скользящей пальпации
органов брюшной полости была внедрена в медицину в 1887 году прекрасными советскими клиницистами Образцовым В.П. и Стражеско Н.Д. Эта методика позволяет определить местоположение, форму, эластичность и размеры желудка, кишечника, селезенки и нижнего края печени. Но поджелудочную железу у здорового человека, вследствие ее мягкой консистенции и «глубокого» расположения, можно пропальпировать только в случае слабого развития мышц живота. Легче прощупывается она у женщин.
Обследование проводится натощак. Пациент располагается на спине, ноги его слегка согнуты в коленях. Перед пальпацией железы стоит определиться с нахождением поперечно-ободочной кишки и большой кривизны желудка, так как их границы проходят рядом с искомым органом.
Далее находят локализацию головки поджелудочной железы. Она проецируется на передней брюшной стенке в зоне Шоффара (1). Эта зона представляет собой прямоугольный треугольник, одной из вершин которого является пупок, гипотенузой – внутренняя треть прямой, соединяющей правую реберную дугу и пупок, а катетом – средняя линия живота.
Правую ладонь располагают вдоль живота пациента справа от средней линии, при этом пальцы ладони находятся над зоной Шоффара на 2 см выше большой кривизны желудка и «смотрят» в сторону реберной дуги. На выдохе пациента сдвигают кожную складку по направлению к ребрам и осторожно, «погружая» кончики полусогнутых пальцев в брюшную полость, сверху вниз пальрпируют головку.
Обследование хвоста железы
проводят двумя руками. Для этого правую ладонь располагают вдоль наружного края левой прямой мышцы живота по линии, соединяющей пупок с серединой левой реберной дуги, так, чтобы кончики пальцев были вровень с нижним ребром. Это так называемая точка Мейо-Робсона
(2). Левую ладонь подводят с правой стороны под левую поясничную область пациента, фиксируют ниже реберной дуги пальпируему зону тела пациента. На выдохе пациента исследователь левой рукой пододвигает заднюю брюшную стенку вверх, в то время как правой проводит пальпацию органа по методике описанной выше.
В норме , если орган удалось нащупать, то пальцы врача ощущают ровный, эластичный, неподвижный, продолговатый, безболезненный валик диаметром 2 см.
В случае патологии , например, при опухолевом поражении железа пальпируется увеличенной в размере, плотной, и если процесс вышел за границы органа, образованием с неровными краями.
При хроническом воспалительном процессе при пальпации можно выявить ассимитрию толщины подкожно- жировой клетчатки: собранная пальцами складка кожи слева от пупка будет тоньше, чем справа. Сама же железа у больного хроническом панкреатитом прощупывается упругим тяжом тестоватой консистенции лишь в стадию обострения. Когда воспаление затухает, поджелудочная железа уменьшается в размерах и становится недоступна для пальпации.
Воспаление в поджелудочной железе приводит к появлению болезненности во время пальпации в зоне Шоффара при заболевании головки железы, и в точке Мейо- Робсона при поражении хвоста. При этом может возникнуть местное напряжение брюшной стенки. Острый панкреатит дает особенно выраженную, резкую болезненность, как и перфорация язвы желудка, что требует тщательной дифференциальной диагностики.
Также для некоторых заболеваний поджелудочной железы свойственно появление зон отраженной болезненности (Захарьина-Геда) в области кожного сегмента в проекции восьмого грудного позвонка на переднюю грудную стенку.