Осложнения. Клиническая картина прободной язвы

1. Язвенное кровотечение

2. Перфорация

3. Пенетрация

4. Перивисцерит

5. Стеноз привратника

6. Малигнизация

Осложнения ЯБ. В 15 – 20% случаев в течении язвенной болезни наблюдается те или иные осложнения. Выделяют осложнения возникающие внезапно и непосредственно угрожающие жизни больного (кровотечение, перфорация), а также развивающиеся постепенно (пенетрация, стенозирование привратника, малигнизация язвы). Осложнения язвенной болезни требуют особо­го диагностического подхода и лечебной тактики:

Кровотечение - наиболее частое осложнение ЯБ. Скрытое кровотечение, как правило, сопровождает почти каждый рецидив болезни, но не имеет практического значения и обычно не фикси­руется. Явные кровотечения наблюдаются у 10-15% больных ЯБ. Гастродуоденальные кровотечения язвенной природы составляют 45-55% всех желудочно-кишечных кровотечений. Диагностика кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта должна быть направлена на подтверждение самого факта геморра­гии, установление его источника и оценку степени кровопотери.

Желудочно-кишечное кровотечение клинически проявляет­ся симптомами острой кровопотери, кровавой рвотой, дегтеобразным стулом.

Кровавая рвота чаще наблюдается при язве желудка. Отмеча­ется обычно при объеме кровопотери более 500 мл. Желудочное содержимое имеет вид кофейной гущи, что обусловлено превра­щением гемоглобина крови под воздействием НСL в гематин, име­ющий черный цвет. Однако при обильном кровотечении НСL не успевает вступить в реакцию с гемоглобином, и рвота в этих слу­чаях бывает алой кровью.

Черная окраска кала (мелена) наблюдается после потери бо­лее 200 мл крови. При обильном кровотечении стул становится жидким и напоминает деготь. Следует помнить, что черная окрас­ка кала может наблюдаться после приема препаратов железа, вис­мута, карболена, черники и др.

Клинические проявления острой кровопотери зависят от ско­рости и объема кровотечения. Кровотечение, не превышающее 500 мл, обычно не вызывает ярких симптомов, если нет существенных нарушений компенсаторных возможностей организма. Незначи­тельное снижение объема циркулирующей крови (ОЦК) быстро компенсируется путем включения в кровоток депонированной крови. При массивных кровопотерях, когда на протяжении корот­кого времени, измеряемого минутами или часами, больной теряет более 1500 мл крови или 25% ОЦК, развивается коллапс, а при дальнейшем увеличении кровопотери - гиповолемический шок. При обильной кровопотере весьма часто возникает почечная и печеночная недостаточность. Первым грозным симптомом почеч­ной недостаточности является снижение диуреза до 20 мл/ч.

По тяжести кровопотерю разделяют на 4 степени: легкую, сред­ней тяжести, тяжелую и крайне тяжелую. Для определения степени кровопотери в

В настоящее время принято в основном ориентировать­ся на ОЦК. При легкой степени кровопотери дефицит ОЦК не пре­вышает 20%, состояние больного остается удовлетворительным. Могут беспокоить слабость, головокружение, определяется умерен­ная тахикардия. При кровопотере средней степени дефицит ОЦК колеблется в пределах 21-30% и появляются отчетливые клиничес­кие признаки кровотечения: состояние больного средней тяжести, отмечается общая слабость, пульс до 120 уд./мин, умеренная гипото­ния. Кровопотеря тяжелой степени характеризуется дефицитом ОЦК 31-40%. Состояние больного тяжелое, пульс свыше 120 уд./мин; си­столическое АД падает до 60 мм рт. ст. При крайне тяжелой степени кровопотери дефицит ОЦК снижается более чем на 40%. Состояние больного крайне тяжелое, сознание часто отсутствует, АД и пульс могут не определяться (таблица).

Характеристика кровопотери по степеням тяжести (Брюсов П.Г., 1985)

Одним из важных достижений современной медицины стало применение эндоскопического исследования для установления источника кровотечения из верхних отделов желудочно-кишеч­ного тракта. Эндоскопическое исследование позволяет диагнос­тировать источник кровотечения в 92-98% случаев и, что не ме­нее важно, определить, остановилось кровотечение или продолжается. В таблице ниже приведены критерии степени активности желудочно-кишечного кровотечения в зависимости от эндоскопи­ческих признаков (по Forrest).

Степень активности желудочно-кишечного кровотечения в зависимости от эндоскопических признаков (по Forrest)

Перфорация является тяжелым осложнением ЯБ, требующим неотложного оперативного вмешательства. Это осложнение встре­чается в 5-20% случаев ЯБ, причем у мужчин в 10-20 раз чаще, чем у женщин. До 80% всех перфораций приходится на язвы пере­дней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки.

Диагностика перфорации обычно не представляет трудностей, однако иногда атипичное течение осложнения затрудняет ее рас­познавание.

Классическими симптомами перфорации являются острая «кинжальная» боль в эпигастральной области, напряжение мышц передней брюшной стенки, признаки пневмоперитонеума, а затем перитонита с быстрым ухудшением состояния боль­ного. В 75-80% случаев при прободной язве рентгенологичес­ки удается определить свободный газ в брюшной полости, чаще под куполом диафрагмы.

При снижении реактивности организма у ослабленных боль­ных и больных старческого возраста заболевание может протекать без выраженного болевого синдрома. Несмотря на прободение в свободную брюшную полость, напряжение мышц передней брюш­ной стенки, болезненность при пальпации и симптом Щеткина - Блюмберга в этих случаях бывают слабовыраженными или прак­тически отсутствуют.

Атипичная симптоматика может наблюдаться, если перфоративное отверстие расположено в проксимальной части желудка, вследствие чего в брюшную полость выходит только воздух, а от­верстие вскоре закрывается.

Атипичная клиническая картина наблюдается и при прикры­той перфорации язвы. Особенность течения прикрытой перфора­ции заключается в том, что после возникновения характерных признаков перфорации резчайшая боль и напряжение мышц пе­редней брюшной стенки постепенно уменьшаются. В дальнейшем в зоне прикрытой перфорации формируются обширные спайки и возможно образование абсцессов.

Под пенетрацией понимается распространение язвы за пре­делы стенки желудка и двенадцатиперстной кишки в окружаю­щие ткани и органы. На возможность пенетрации язвы, прежде всего, указывает изменившаяся клиническая симптоматика. Клиническая картина пенетрации зависит от глубины проникновения язвы и того, ка­кой орган вовлечен в процесс.

Если язва достигает серозной оболочки желудка или двенад­цатиперстной кишки, но не контактирует с другими органами, от­мечается усиление болевого синдрома и его резистентность к про­водимой терапии. Болевые ощущения обычно не теряют связи с приемом пищи. При поверхностной пальпации живота нередко определяются местное напряжение мышц передней брюшной стен­ки и локальная болезненность.

При пенетрации язвы в окружающие ткани и смежные орга­ны боль утрачивает суточный ритм и связь с приемом пищи, не купируется приемом антацидов. Язвы задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка чаще пенетрируют в поджелудочную железу, боль при этом иррадиирует в спину, иногда становится опоясывающей. Язва малой кривиз­ны тела желудка обычно пенетрирует в малый сальник, обуслов­ливая распространение болевых ощущений в правое подреберье. Язва субкардиального и кардиального отделов желудка, прони­кая до диафрагмы, приводит к иррадиации боли вверх и влево, нередко имитируя ИБС. При пенетрации язвы в брыжейку тонкой кишки (постбульбарная язва) возникает боль в области пупка.

Могут также наблюдаться общие призна­ки воспаления: субфебрильная температура, лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Прямых эндоскопических признаков, указывающих на пенетрацию язвы, нет. Предположить возможность этого осложнения можно при обнаружении глубокой язвы с обрывистыми подры­тыми краями и выраженным воспалительным валом. Более инфор­мативен в этих случаях рентгенологический метод. Характерны­ми признаками пенетрирующей язвы являются дополнительная тень взвеси сульфата бария рядом с силуэтом органа, трехслойность в язвенной нише (бариевая взвесь, жидкость, воздух), паль­паторная неподвижность дополнительного образования, наличие перешейка и длительная задержка бария. Более точные данные о наличии пенетрации может дать эндосонография, однако этот ме­тод из-за отсутствия аппаратуры не нашел широкого распростра­нения.

ЯБ в 6-15% случаев осложняется стенозом. Наиболее часто встречается стеноз привратника и постбульбарный стеноз. Выде­ляют органический стеноз, обусловленный постязвенными руб­цовыми изменениями, и функциональное сужение, возникающее в период обострения ЯБ вследствие спастических сокращений и отека слизистой оболочки.

Органический пилоробульбарный стеноз сопровождается по­стоянным нарушением эвакуаторной функции желудка и ДПК. Клиническая картина стеноза зависит от степени его выраженно­сти. Выделяют три степени тяжести стеноза: 1) компенсирован­ный; 2) субкомпенсированный, 3) декомпенсированный.

При компенсированном стенозе общее состояние больного не нарушается, хотя нередко наблюдаются чувство тяжести в эпигастрии после еды, отрыжка кислым, рвота, приносящая облегчение. При субкомпенсированном стенозе преобладает интенсивная боль в подложечной области, чувство распирания появляется уже пос­ле приема небольших количеств пищи. Характерны для этой ста­дии стеноза отрыжка тухлым, обильная рвота, приносящая облег­чение, наличие в рвотных массах пищи, съеденной накануне. Учащение рвоты, приводящей к прогрессирующему истощению и обезвоживанию больного, указывает на декомпенсацию пилородуоденального стеноза. Состояние больного при этом становится тя­желым, кожа сухая, дряблая, наблюдается резкое похудание. При частой рвоте и потере большого количества жидкости и электро­литов (в первую очередь хлора и натрия) может развиться гипохлоремическая кома.

Клиническая картина функционального сужения такая же, как при органическом стенозе, но в отличие от последнего симптома­тика нарушения проходимости исчезает по мере заживления язвы и уменьшения воспалительного отека. В фазе ремиссии обычно сохраняется только рубцово-язвенная деформация без наруше­ния эвакуаторной функции желудка.

Важным объективным диагностическим признаком далеко зашедшего стеноза является шум плеска натощак, определяемый при толчкообразном надавливании на область эпигастрия. При похудании больного через истонченную брюшную стенку часто проступают контуры растянутого желудка. У больных с декомпенсированным пилородуоденальным стенозом вследствие выражен­ных нарушений водно-солевого обмена могут наблюдаться судо­роги и определяться положительные симптомы Хвостека и Труссо.

В целях окончательной диагностики стеноза, его локализации, определения степени выраженности эвакуаторных нарушений необходимо проводить как рентгенологическое, так и эндоскопи­ческое исследования. Эндоскопическое исследование с прицель­ной биопсией позволяет уточнить природу стеноза, а рентгеноло­гическое - степень его выраженности.

Малигнизации язвы желудка.Типичный для ЯБ синд­ром, заживление язвы, относительно длительный анамнез не яв­ляются достаточно надежными критериями доброкачественного характера язвы желудка. Также отсутствуют абсолютные диффе­ренциальные эндоскопические признаки доброкачественного и злокачественного изъязвления желудка. Поэтому каждую язву желудка следует рассматривать как потенциально злокачествен­ную и как при первичном выявлении, так и при последующих контрольных эндоскопических осмотрах проводить прицельную биопсию (не менее 5-6 биоптатов из края и дна язвы) с после­дующим гистологическим и цитологическим изучением биопсийного материала.

Дифференциальная диагностика доброкачественной и злокачественной язвы желудка представлена в таблице.

Перфорация Чаще всего перфорируют язвы двенадцатиперстной кишки. Перфорация всегда сопровождается клинической картиной «острого живота». При рентгенологическом исследовании признаком перфорации язвы является наличие свободного газа в брюшной полости, который выглядит в виде узкого серпа под одной или обеими половинами купола диафрагмы. Диагностическое значение имеет наличие газа под правым куполом диафрагмы, так как наличие газа под левым куполом может симулировать газовый пузырь желудка или газ, содержащийся в левой половине толстой кишки. Выявляют свободный газ в вертикальном положении больного, но оптимальной является латеропозиция на левом боку вследствие наличия на снимке резкого контраста между газом в виде сегмента, полумесяца или треугольника и брюшной стенкой, печенью и диафрагмой.

Пенетрация – проникновение язвы за пределы стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в соседний, спаянный с ними орган – печень, поджелудочную железу, сальник, желудочно-печеночную связку, брыжейку, селезенку, брюшную стенку.

Такая ниша фиксирована, теряет правильную коническую форму, контуры ее становятся неровными, нечеткими. Нередко отмечается трехслойность содержимого ниши (нижний слой – бариевая взвесь, средний слой – жидкость, верхний – воздух), отсутствие ее смещаемости и наличие значительного уплотнения окружающих нишу тканей, длительная задержка бария в язвенном кратере.

Стеноз – это одно из наиболее частых осложнений язвенного процесса, поражающего пилородуоденальную зону.

Клинически такое состояние обычно трактуется как стеноз привратника. Однако в большинстве случаев сужение располагается не в зоне пилорического канала, а в двенадцатиперстной кишке.

Рентгенологически стеноз характеризуется ограниченным сужением пилорического канала желудка или двенадцатиперстной кишки с супрастенотическим расширением различной степени выраженности.

Методика исследования: рентгенологическому исследованию должна предшествовать тщательная подготовка больного: промывание желудка щелочным раствором. Освобождение желудка от содержимого улучшает обмазывание слизистой оболочки бариевой взвесью, что способствует лучшему выявлению патологических изменений в пилородуоденальной области.

Исследование желудка и двенадцатиперстной кишки начинают в вертикальном положении больного с применением стандартной бариевой взвеси. При этом получают представление о наличии содержимого натощак, степени расширения желудка, его положении, характере начальной эвакуации. Однако в вертикальном положении нередко не удается выявить место сужения, что связано с сопутствующим значительным расширением желудка выше сужения, вследствие чего контрастная масса скапливается не в выходном отделе, а в области синуса желудка. При этом контрастная масса в желудке имеет пестрый вид вследствие перемешивания ее с содержащимися в желудке натощак жидкостью и остатками пищи. Рубцово-язвенный стеноз привратника сопровождается асимметричным сужением привратника без его удлинения с плавным переходом расширенных отделов желудка в суженный участок, типичными деформациями желудка в виде укорочения малой кривизны и кармано-подобного выпячивания большой.

Рельеф слизистой желудка сохранен, часто отмечаются утолщение и извилистость складок, иногда-ниша. Луковица двенадцатиперстной кишки деформирована.

Эвакуация из желудка несвоевременная, часто – в положении лежа на правом боку. Перистальтические волны чередуются с антиперистальтическими.

Степени стеноза:

Формирующийся стеноз (I стадия) клинически и рентгенологически не проявляется.

При компенсированном стенозе (II стадия) отмечаются клинические проявления нарушения эвакуации из желудка. При рентгенологическом исследовании определяется усиленная перистальтика, чередующаяся со снижением тонуса и умеренным расширением желудка. Эвакуация замедленна. Опорожнение желудка задерживается до 4 часов.

Субкомпенсированный стеноз (III стеноз) имеет типичную клиническую картину (рвота, отрыжка, тошнота, снижение аппетита, наличие шума «плеска», видимой перистальтики). При рентгенологическом исследовании тонус желудка снижен, отмечается наличие натощак жидкости и пищевых масс. Перистальтика вначале оживленная, но скоро затухает, истощается. Рентгеноконтрастное вещество задерживается в желудке от 6 до 12 часов.

Декомпенсированный стеноз (IV стадия) характеризуется нарушением общего состояния и водно-электролитного баланса, значительным увеличением размеров желудка со слабой или отсутствующей перистальтикой. Рентгеноконтрастное вещество задерживается в желудке на 24-48 часов, оседает в виде серпа или чаще на синуса.

Рубцово-язвенный стеноз следует дифференцировать с раковым стенозом привратника, который характеризуется умеренным расширением желудка, циркулярным сужением и удлинением пилорического канала, мелкозубчатыми контурами малой и большой кривизны в области сужения, отсутствием обычного рельефа слизистой, отсутствием деформации луковицы либо наличием умеренной вогнутости ее основания, которое может нависать над привратником.

Малигнизация

Малигнизируются чаще крупные (2,5-3 см) каллезные язвы, особенно локализующиеся в пилорическом и субкардиальном отделах желудка. При этом обычно меняется типичный для язвы характер болей, снижается аппетит, развивается анемия, повышается СОЭ.

Рентгенологически в ранее определявшейся типичной язвенной ниши обнаруживают новые признаки, свойственные злокачественному прооцессу: неровные края язвенного кратера, увеличение его размеров, асимметричность плотного бугристого вала, особенно на участке, обращенном к выходу из желудка, обрыв складок слизистой оболочки на границе с этим участком, ригидность прилежащих к нише участков стенки желудка.

Во всех случаях прибегают к предельной гастробиопсии и цитологическому исследованию.

Осложнения язвенной болезни:

• К ровотечение,
• Пенетрация,
• Перфорация,
• Стеноз привратника.

Язвенное кровотечение .

Язвенное кровотечение -- это одно из частых и опасных осложнений язвенной болезни (ЯБ).

Симптомы.
Скрытое (оккультное) кровотечение почти всегда сопутствует ЯБ, хотя, как правило, остается незамеченным и не считается ее осложнением. Диагностируются лишь массивные (профузные) кровотечения с кровавой рвотой и меленой.

Рвота кровью бывает тогда, когда источник кровотечения находится выше связки Трейдца (пищевод, Ж, ДПК).
Контакт крови с HCI изменяет цвет крови до кофейного.
Стул при кровотечении будет кашицеообразным, липким, с угольным блеском, как деготь (мелена).
Важно помнить, что при приеме препаратов висмута, железа, черники, черемухи, ежевики стул тоже темного цвета, но нормальной консистенции и формы.
Гемоглобин и гематокрит снижается. Если в течение 3-х суток нет положительной динамики гемаглобина, значит кровотечение продолжается.

Лечение.

• В домашних условиях - промывание желудка ледяной водой, накладывание льда на область желудка.
• Внутрь и парентерально до 200-400 мг Циметидина или др. Н2-блокаторы ,
• Орошение введением зонда и введением 5% Аминокапроновой кислоты,
• Через зонд 5% Новокаин и Адреналин, Антигемофильной Плазмы 100-150 мл,
• Фибриноген 1-2 г на физ. растворе,
• Секретин 100мг на 50 мл 0,001% NaCI.
• При падении АД 100-150 мл Полиглюкин , а затем Реополиглюкин, Альбумин, свежезамороженная Плазма.
• Проводят диатермо- и лазерная коагуляция.

Перфорация язвы.

Перфорация язвы в брюшную полость – грозное осложнение язвенной болезни (ЯБ) и симптоматических язв.

Симптомы.
Резкая "кинжальная" боль в подложечной области, доскообразное напряжение мышц передней стенки живота, особенно эпигастрия, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, исчезновение печеночной тупости, брадикардия, бледность кожных покровов.

Через 6-8 часов после перфорации развивается перитонит, характеризующийся резким ухудшением состояния больного:
частый нитевидный пульс, артериальная гипотония, лихорадка, явления динамической кишечной непроходимости, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом. В первые часы возможны стул и отхождение газов, но затем нарастает метеоризм, происходит задержка стула, газов и даже мочи.
Рвота бывает редко.

Рентгенологически в брюшной полости обнаруживается газ.
При атипичной клинике при прободной язве Ж и ДПК (прикрытое прободение, прободение в малый сальник в полый орган), при сочетании прободной язвы с другими атипично протекающими заболеваниами показана срочная лапараскопия.

Пенетрация язвы .

Под пенетрацией понимают распространение язвы за пределы стенки Ж (желудка) и ДПК (двенадцатиперстной кишки) в окружающие ткани и органы.
Различают:
1) стадию проникновения язвы (некроза) через все слои стенки Ж или ДПК.
2) стадию фиброзного сращения с прилегающим органом.
3) стадия завершенной перфорации и проникновения в ткань прилежащего органа.

Язвы задней и боковой стенок луковицы и постбульбарные язвы ДПК чаще пенетрируют в головку поджелудочной железы, желчные пути, печень, печеночно-желудочную или дуоденальную связку, в толстую кишку и в ее брыжейку, а язвы Желудка -- в малый сальник и тело поджелудочной железы. Пенетрация сопровождается развитием воспалительного процесса и образованием фиброзных спаек, иногда довольно обширных.

Симптомы.
Боль при этом становится почти постоянной, весьма интенсивной, теряет закономерную связь с приемом пищи, не уменьшается от приема антацидов. Усиливается тошнота, рвота.
Повляются признаки воспаления -- субфебрильная температура, лейкоцитоз, повышается СОЭ.
В области очага нередко определяется выраженная пальпаторная болезненность и удается прощупать воспалительный инфильтрат.

Диагноз подтверждается рентгенологическим (глубокая «ниша», малая подвижность язвенной зоны) и эндоскопическим (язва глубокая, кратер обрывистый, края обычно высокие, в виде вала) исследованиями.
Лечение обычно оперативное.

Стеноз привратника.

Стеноз привратника -- осложнение язвенной болезни (Я Б), чаще возникает при локализации рецидивирующей язвы в пилорическом канале и начальной части луковицы ДПК.
Нарушение проходимости привратника при обострении ЯБ усугубляется периульцерозным воспалительным отеком и его спазмом.

Симптомы.
Обострение ЯБ с формирующимся стенозом привратника сопровождается ощущением давления и полноты в подложечной области, возникающих сразу же после еды, тошнотой и рвотой, приносящей облегчение.
При рецидивирующем язвенном процессе стенозирование привратника быстро прогрессирует и переходит в органическую, декомпенсированную стадию. Рвота становится постоянной, появляется шум плеска.
Натощак в желудке определяется большое количество содержимого.
Больной прогрессивно худеет и присоединяется гуморальный синдром (гипохлоремия, гипокалиемия, азотемия, алкалоз).

При рентгенологическом исследовании в этой стадии Желудок приобретает форму «растянутого мешка» со слабой перистальтикой, его опорожнение замедленно до 24 часов и более.
Диагноз основан на эндоскопической картине и результатах гистологического исследования биопсийного материала.

Лечение хирургическое.

• Перед хирургическим лечением необходимо откачивание желудочного содержимого через назогастральный зонд,
• В/в введение изотонического раствора Хлорида Натрия (2-3 л/сут), раствора Глюкозы (1-2 л/сут), Витаминов (аскорбиновая кислота, никотинамид, кокарбоксилаза, витаминов В6, В12 и др.)
• Нередко требуется переливание Полиглюкина, Реополиглюкина, Альбумина, Эритроцитарной массы, Хлорида Калия.
• Независимо от способа оперативного лечения больным в предоперативном периоде желательно проведение полноценного курса противоязвенной терапии (см лечение язвенной болезни) .

Хронические, рецидивирующие язвы, не поддающиеся повторным курсам консервативной терапии. Язвы с повторными кровотечениями в анамнезе. Коллезные и пенетрирующие язвы желудка, не рубцирующщиеся при консервативном лечении в течении 6 месяцев

Если эта работа Вам не подошла внизу страницы есть список похожих работ. Так же Вы можете воспользоваться кнопкой поиск

Лекция №4 (16.10.14)

Осложнения ЯБ: стеноз, пенетрация, малигнизация. Хирургическая тактика.

Осложнения ЯБ:

1. Кровотечение
2. Перфорация
3. Пенетрация
4. Малигнизация
5. Стеноз выходного отдела желудка ДПК (рубцово-язвення деформация) привратника

Пилородуоденальный стеноз (ПДС):

Стеноз луковицы ДПК регистрируется в 90% случаев, пилорического отдела желудка в 10% случаев.

Причины стеноза пилородуоденальной зоне:

1. Рубцевание язвы
2. Сдавление ДПК воспалительным инфильтратом (перидуоденит)
3. Обтурация просвета ДПК из-за отека слизистой кишки (дуоденит)
4. Пилороспазм
5. Опухоль пилороантрального отдела желудка

Виды нарушений проходимости выходного отдела желудка:

1. Органические

• Рубцово-язвенные изменения желудка и ДПК
• Гипертрофия мышечной оболочки желудка, ее растяжение, утрата сократительной способности расширение желудка (гастрэктазия)

1. Функциональные

• Гастростаз
• Атония, нрушение моторно-эвакуаторной функции желудка и ДПК

Клиника пилородуоденального стеноза:

3 стадии заболевания:

1. Стадия компенсации
2. Стадия субкомпенсаци
3. Стадия декомпенсации

Компенсированный стеноз (1 стадия):

• Симптомы ЯБ
• Тяжесть и распирание в эпигастрии
• Изжога, отрыжка кислым
• Эпизодическая рвота желудочным содержимым, которая приносит облегчение

Субкомпенсированный стеноз (2 стадия):

• Усиление тяжести и распирания в эпигастрии
• Отрыжка с запахом тухлых яиц
• Ежедневная обильная рвота
• Шум плеска в желудке натощак
• Компенсаторная гиперперистальтика
• Потеря веса

Декомпенсированный стеноз (3 стадия):

• Постоянное чувство распирания в желудке
• Многократная рвота со зловонным запахом
• Больной истощен, обезвожен, адинамичен
• Атония желудка, гастростаз, огромный желудок (гастрэктазия), шум плеска
• Сократительная функция мышц желудка резко ослаблена, потеря моторно-эвакуаторной функции
• Развитие гуморального синдрома: азотемия (слабость, головная боль, жажда), олигоурия, гиперазотемия, алкалоз, сгущение крови

Эндоскопические критерии ПДС:

1 стадия – диаметр пилородуоденального канала сужен рубцами до 0.ю5-1 см.

2 стадия – диаметр пилородуоденального канала составляет 0,5-0,3 см, желудок увеличен в объеме.

3 стадия – пилородуоденальный канал сужен до 0,2 см, желудок огромных размеров, слизистая желудка атрофирована.

Рентгенологические критерии нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка при ПДС:

1 стадия – раствор бария задерживается в желудке до 6-12 часов.

2 стадия – барий эвакуируется из желудка за 24 часа.

3 стадия – контраст задерживается в желудке более 24 часов.

В стадии субкомпенсации и декомпенсации определяется:

• Дегидратация (снижен ОЦК, сгущение крови)
• Истощение (гипопротеинемия)
• Нарушение электролитного баланса (гипохлоремия.ю гипокалиемия, гипокалиемический алкалоз)
• Снижение калия менее 1,5 ммоль/л
• Вызывает остановку дыхания и сердечной деятельности

Гипохлоремия:

Сравнительно редкое, но тяжелое и опасное для жизни осложнение ЯБЖ и ДПК, встречается в 0,5-1,5% случаев.

Формы гипохлоремии (по тяжести клинического течения):

1. Легкая

* Общая слабость

* Потеря аппетита

* Парестезии

* Слабоположительные симптомы Хвостека, Труссо и Бехтерева

1. Средняя

* Повышение нервно-мышечной возбкдимости с тоническими судорогами различных мышечных групп

* Расстройство сознания

* Резко выраженное обезболивание

* Уменьшение суточного диуреза

* Положительные симпмтоы Хвостека, Труссо, Бехтерева

1. Тяжелая

* Протекает молниеносно по типу азотемической уремии и быстро приводит к коматозному состоянию и летальному исходу

Дифференциальный диагноз:

1. Опухоль центрального отдела желудка (эндоскопическая биопсия)
2. Пилороспазм (снимается атропином)
3. Сдавление воспалительным инфильтратом (необходимо провести противовспалительное лечение)

Хирургическая тактика при ПДС:

Субкомпенсированный и декомпенсированный ПДС – показания для оперативного лечения.

Операция выполняется после коррекции биохимических нарушений, восстановления тонуса желудка (промывание желудка 0,5% раствором соляной кислоты).

Виды операций:

• При декомпенсированном ПДС с высокой кислотностью показано выполнения ваготомии с дренирующей желудок операцией
• Ослабленным больным – гастрооэнтероанастамоз

Пенетрация язвы:

Пенетрация – прорастание язвы желудка или ДПК в окружающие органы или ткани.

Частота пенетраций язв желудка и ДПК – 15%.

Язвы желудка чаще пенетрируют в:

• Малый сальник
• Брюшную стенку

Язвы ДПУ чаще пенетрируют в:

• Печеночно-двенадцатиперстную связку

Стадии пенетрации язвы:

1. Стадия внутристеночной пенетрации язвы
2. Стадия фиброзного сращения
3. Стадия завершенной пенетрации язвы в соседний орган

Клиническая картина пенетрирующей язвы:

• Изменяется характер язвенных болей (голодные, ночные), сезонность, ранние, поздние, после приема пищи.
• При пенетрации в ПЖ – признаки панкреатита.
• При пенетрации в печеночно-дуоденальную связку – боли в правом подреберье.

Рентгенологические признаки пенетрирующей язвы:

• Глубокая «ниша» Гаудека в желудке и ДПК, выводящая за пределы органа.
• Деформация желудка и ДПК.
• Изменение рельефа слизистой оболочки желудка и ДПК.

Хирургическая тактика и лечение при пенетрирующей язве:

Конссервативное лечение неэффективно.

Показания к опееративному лечению всрочном иили плановом порядке.

Виды оперативных вмешательств при пенетрирующей язве:

• Резекция желудка по Бильрот-I
• Резекция желудка по Бильрот-II
• При низких язвах ДПК пенетрирующих в зоне желчевыводящих путей показана ваготомия с дренирующей желудок операцией

В части случаев операция может быть расширенной и сочетанной с резекцией участка печени и селезенки, атипичной резекцией ПЖ и некоторыми другими вмешательствами.

Частота малигнизации язвы желудка в зависимости от ее локалзиации:

1. Язва большой кривизны – 100%
2. Язвы нижней трети – 65%
3. Язвы средней третии – 25%
4. Язвы малой кривизны – 10%

Группа повышенного риска по развитию рака желудка:

1. Больные с хроническими гипоацидными атрофическими гастритами
2. Больные с хроническими гастритами с субтотальным или тотальным поражением желудка
3. Больные с крупными хроническими язвами желудка на фоне атрофического гастрита
4. Больные с полипами желудка распологающимися на широком основании (диаметтром более 1,5 см), и особенно с изъявленной слизистой оболочкой над ним или на фоне хронического атрофиического гастрита
5. Больные с множественными полипами желудка

Клиника и симптоматика малигнизации язвы:

Местные симптомы:

1. Постоянная боль давящего характера
2. Желудочный дискомфорт
3. Постоянное чувство переполнения в эпигастрии

Общие симптомы:

1. Общая слабость
2. Отсутствие аппетита и удовлетворения от еды
3. Кахексия
4. Анемия

Диагнсотика:

• ФГС с биопсией и гистологическим исследованием.
• Рентгендиагностика с использование контрастного вещества.
• УЗИ брюшной полости (метастазы).

Морфологические признаки малигнизации язв:

• Язва блюдцеобразной формы с приподнятыми краями.
• Инфильтрат глубокиих слоев стенки желудка без четкого отграничения от здоровых тканей.
• Разрушение рельефа слизистой желудка, обрыв складок слизистой (злокачественный рельеф).

Осложнения язвы-рак:

• Кровотечение (хроническая, микрокровопотеря, массивное кровотечение).
• Перфорация в свободную брюшнную полость и перитонит.
• Прорастаниие (инвазия в соседние органы).

Хирургическая тактика при малигнизированной язве:

1. При осложненных малигнизированных язвах показана экстренная операция.
2. При кровотечении – лапаратомия резекция желудка илли перевязка сосудов на протяжении.
3. При перфорации – лапаратомия, ушивание перфорационного отверстия по Оппелю-Поликарпову при перитоните или резекции желудка.

Дифференциальная диагностика:

• Перфорация опухоли (кахексия, опухоль, кровотечение, эндоскопия с биопсией).
• Острый аппендицит (лапаароцентез, лапароскопия).
• Тромбоз мезентериальных сосудов (ОССН, ОКН, ОРБП, лапароцентез, ректальное исследование).
• Инфаркт миокарда (ЭКГ).
• Острый холецистит (УЗИ, с-м Ортнера, повышение температуры тела, желтуха).

Показания к хирургическому лечению:

Абсолютные:

• Перфорация язвы
• Профузное или рецидивирующее гастродуоденальное кровотечение
• Пилородуоденальный стеноз и грубые деформации желудка, сопровождающиеся ннарушениями его эвакуаторной функции
• Малигнизация язвы

Относительные:

• Хронические, рецидивирующие язвы, не поддающиеся повторным курсам консервативной терапии
• Язввы с повторными кровотечениями в анамнезе
• Коллезные и пенетрирующие язвы желудка, не рубцирующщиеся при консервативном лечении в течении 6 месяцев
• Рецидив язвы после ранее произведенного ушивания перфоративной язвы
• Множественные язвы с высокой кислотностью желудочного сока

Разрезы передней брюшной стенк при операциях на желудке:

1. Правый трансректальный разрез
2. Верхний срединный разрез
3. Поперечный разрез
4. Комбинированный верхний срединный разрез
5. Комбинированный поперечный разрез