Экстренная и неотложная медицинская помощь, как разновидность первичной медико-санитарной помощи , рассмотрение условий ее оказания и особенностей правового регулирования является целью данной статьи.

Формы оказания скорой и скорой специализированной, медицинской помощи.

В соответствии с частью 4 статьи 32 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 03.07.2016) “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”, формами оказания медицинской помощи, в частности являются:

• Экстренная — медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;
• Неотложная — медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента .

В соответствии со статьей 35 Федерального Закона “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” экстренная и неотложная медицинская помощь относятся к скорой, в том числе специализированной медицинской помощи.

Обе этих формы медицинской помощи значительно отличаются от плановой медицинской помощи , которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Экстренная и неотложная медицинская помощь медицинскими организациями государственной и муниципальной систем здравоохранения оказывается гражданам бесплатно (что закреплено в статье 35 Федерального Закона “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”).

Что же касается иностранных граждан, то государственными и муниципальными медицинскими организациями скорая (в том числе скорая специализированная) медицинская помощь оказывается бесплатно и иностранным гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (согласно Закону № 323-ФЗ и Постановлению Правительства РФ от 06.03.2013 № 186 “Об утверждении Правил оказания медицинской помощи иностранным гражданам на территории Российской Федерации”).

Подробно правила оказания экстренной и неотложной помощи регламентируется Приказ Минздрава России от 20.06.2013 № 388н “Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи”

Правовое регулирование оказания экстренной медицинской помощи

В соответствии с Федеральным Законом “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”, медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинскими работниками гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.

Приказ Минздрава России от 20.06.2013 № 388н, регламентирует особенности обращения для предоставления помощи в экстренной форме.

Так, поводами для вызова скорой медицинской помощи в экстренной форме являются внезапные острые заболевания, состояния, обострения хронических заболеваний, представляющие угрозу жизни пациента , такие как:

• Нарушения сознания;
• Нарушения дыхания;
• Нарушения системы кровообращения;
• Психические расстройства, сопровождающиеся действиями пациента, представляющими непосредственную опасность для него или других лиц;
• Болевой синдром;
• Травмы любой этиологии, отравления, ранения (сопровождающиеся кровотечением, представляющим угрозу жизни, или повреждением внутренних органов);
• Термические и химические ожоги;
• Кровотечения любой этиологии;
• Роды, угроза прерывания беременности.

Как отмечалось выше, основным фактором оказания скорой медицинской помощи в экстренной форме является угрожающее жизни состояние. Подобное состояние определено в п. 6.2 приказа Минздравсоцразвития России от 24.04.2008 № 194н (с изм. от 18 января 2012 г. № 18н) “Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека”, как вред здоровью, опасный для жизни человека, вызвавший расстройство жизненно важных функций организма человека, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно и обычно заканчивается смертью.

Так же, в Приказе № 388н, законодатель устанавливает время прибытия к пациенту выездной бригады скорой медицинской помощи, при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме не превышающее 20 минут с момента ее вызова. В территориальных программах время прибытия бригад скорой медицинской помощи может быть скорректировано с учетом транспортной доступности, плотности населения, а также климатических и географических особенностей регионов в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Вместе с тем, обращаем внимание читателя на то, что экстренная медицинская помощь оказывается лишь при заболеваниях и состояниях, которые несут непосредственную угрозу жизни человека. В случае заболеваний, представляющую потенциальную опасность жизни, но не угрожающие смертью в ближайшие минуты или часы, оказывается неотложная, а не экстренная помощь . Так, например, водитель, получивший в ДТП тяжелую черепно-мозговую травму, либо человек с обширным инфарктом миокарда требует оказания экстренной медицинской помощи. В то же время, острый аппендицит или пневмония (воспаление легких), предусматривает оказание неотложной помощи (эти заболевания потенциально несут угрозу жизни человека, но задержка с оказанием в несколько десятков минут вполне допустима и не влияет на исход заболевания).

Осуществление медицинской эвакуации при оказании скорой медицинской помощи

Как было упомянуто выше, экстренная медицинская помощь как правило применяется в случаях, когда “счет идет на минуты”. Если пациент при этом находится в труднодоступном месте, нередко применяется медицинская эвакуация.

Приказ № 388н устанавливает правила, определяющие порядок осуществления медицинской эвакуации, при оказании скорой и скорой специализированной медицинской помощи .

Так, в соответствии с данным правовыми актами медицинская эвакуация включает в себя:

• Санитарно-авиационную эвакуацию , осуществляемую воздушными судами;
• Санитарную эвакуацию , осуществляемую наземным, водным и другими видами транспорта.

Медицинская эвакуация осуществляется выездными бригадами скорой медицинской помощи. Медицинская эвакуация может осуществляться с места происшествия или места нахождения пациента (вне медицинской организации), а также из медицинской организации, в которой отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, женщин в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденных, лиц, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий (далее — медицинская организация, в которой отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи).

Решение о необходимости медицинской эвакуации

Решение о необходимости медицинской эвакуации принимает:

• С места происшествия или места нахождения пациента (вне медицинской организации) — медицинский работник выездной бригады скорой медицинской помощи, назначенный старшим указанной бригады;
• Из медицинской организации , в которой отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи — руководитель (заместитель руководителя по лечебной работе) или дежурный врач (за исключением часов работы руководителя (заместителя руководителя по лечебной работе) медицинской организации, в которой отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи, по представлению лечащего врача и заведующего отделением или ответственного медицинского работника смены (за исключением часов работы лечащего врача и заведующего отделением).

Осуществление санитарно-авиационной эвакуации

Санитарно-авиационная эвакуация осуществляется в случаях:

• Тяжести состояния пациента, требующей его скорейшей доставки в медицинскую организацию, при наличии технической возможности использования авиационного транспорта и невозможности обеспечить санитарную эвакуацию в оптимальные сроки другими видами транспорта;
• Наличия противопоказаний к медицинской эвакуации пострадавшего наземным транспортом;
• Удаленности места происшествия от ближайшей медицинской организации на расстояние, не позволяющее доставить пациента в медицинскую организацию в возможно короткий срок;
• Климатических и географических особенностей места происшествия и отсутствия транспортной доступности;
• Масштабов происшествия, не позволяющих выездным бригадам скорой медицинской помощи осуществить медицинскую эвакуацию другими видами транспорта.

Правовая основа оказания неотложной помощи

Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 03.07.2016) “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (с изменениями и дополнениями, вступающими в силу с 01.01.2017) характеризует неотложную помощь как — медицинскую помощь, оказываемую при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента.

Для оказания данного вида помощи, в медицинских организациях создается служба неотложной медицинской помощи.

Данный вид, является разновидностью первичной медико-санитарной помощи , который оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.

Стоит отметить что, первичная медико-санитарная помощь в медицинских организациях может оказываться населению как в качестве бесплатной медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов (утв. Постановлением Правительства Российской Федерации от 19 декабря 2016 г. № 1403), так и в качестве платных медицинских услуг.

Например, станции скорой помощи традиционно оказывают платные услуги по медицинской транспортировке или медицинскому обеспечению массовых мероприятий (включая дежурство на них бригад скорой помощи).

Порядок оказания скорой медицинской помощи в неотложной форме

Согласно Приказу Минздрава России от 20.06.2013 № 388н, поводами для вызова скорой медицинской помощи, в неотложной форме являются:

• Внезапные острые заболевания, состояния, обострения хронических заболеваний, требующие срочного медицинского вмешательства, без явных признаков угрозы жизни;
• Констатация смерти (за исключением часов работы медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях).

Также указанный Приказ регламентирует порядок, в соответствии с которым, в случае поступления вызова скорой медицинской помощи в неотложной форме, на вызов направляется ближайшая свободная общепрофильная выездная бригада скорой медицинской помощи, при отсутствии вызовов скорой медицинской помощи в экстренной форме.

Следует отметить, что на неотложную медицинскую помощь не распространяется норматив в 20 минут (он касается только экстренной медицинской помощи). Время приезда неотложной медицинской помощи может составлять до двух часов.

В обязанности врача неотложной помощи входит оказание необходимой медицинской помощи на дому, а также пациентам, непосредственно обратившимся в отделение неотложной помощи медицинской организации. В случае, если, состояние пациента требует экстренного вмешательства, госпитализацию осуществляет бригада скорой помощи, которую вызывает врач неотложной помощи.

При отсутствии оснований для госпитализации, информация о состоянии пациента, диагноз и комплекс оказанных лечебных мероприятий передается в медицинскую организацию, к которой прикреплен пациент для наблюдения лечащим врачом.

Неотложная медицинская помощь может вызываться при значительном повышении температуры, тяжелой форме гриппа или ОРВИ, внезапно начавшихся сильных болях в животе и других подобных состояниях. В то же время не следует забывать о том, что неотложная медицинская помощь вызывается при состояниях требующим срочного медицинского вмешательства . Таким образом, боль в ухе, головокружение, насморк и кашель и тому подобные состояния не относятся к поводам вызывать неотложную медицинскую помощь. И уж тем более не следует считать неотложную медицинскую помощь своеобразным “такси” по доставке в больницу. Для того чтобы получить срочную помощь в больнице, совсем не обязательно “поступать” туда по “неотложной помощи”. Любой человек может прийти в приемный покой больницы, и его обязаны принять, осмотреть и принять решение, нужна ли ему госпитализация.

Таким образом, важно запомнить, что экстренная медицинская помощь оказывается при угрожающих жизни состояниях, а неотложная – в случаях необходимости срочной медицинской помощи, но без явных признаков угрозы жизни пациента.

Но что же делать в случае, если нет уверенности, существует ли угроза жизни больного? Ведь как правило сам больной, и его родственники не обладают медицинскими знаниями и не могут точно диагностировать его заболевание. В таком случае следует обращаться по телефонам “03”, “103”, “112” либо непосредственно звонить на номера телефонов медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь. Вопросы диспетчера позволяют оценить состояние больного и определить наличие угрозы жизни, после чего вызов переадресовывается в отделение неотложной помощи медицинской организации , либо на станцию скорой помощи.

Обморок – приступ кратковременной потери сознания, обусловленный преходящей ишемией головного мозга, связанной с ослаблением сердечной деятельности и острым нарушением регуляции сосудистого тонуса. В зависимости от выраженности факторов, способствующих нарушению мозгового кровообращения.

Выделяют: мозговой, сердечный, рефлекторный и истерический виды обморочных состояний.

Этапы развития обморока.

1. Предвестники (предобморочное состояние). Клинические проявления: дискомфорт, головокружение, шум в ушах, нехватка воздуха, появление холодного пота, онемение кончиков пальцев. Продолжается от 5 секунд до 2 минут.
2. Нарушение сознания (собственно обморок). Клиника: потеря сознания продолжительностью от 5 секунд до 1 минуты, сопровождающееся бледностью, снижением мышечного тонуса, расширением зрачков, слабой их реакцией на свет. Дыхание поверхностное, брадипноэ. Пульс лабильный, чаще брадикардия до 40 – 50 в минуту, систолическое АД снижается до 50 – 60 мм. рт. ст. При глубоких обмороках возможны судороги.
3. Постобморочный (восстановительный) период. Клиника: правильно ориентируется в пространстве и времени, могут сохраняться бледность, учащенное дыхание, лабильный пульс и низкое АД.

Алгоритм лечебных мероприятий
2. Расстегнуть воротник.
3. Обеспечить доступ свежего воздуха.
4. Протереть лицо влажной салфеткой или оросить холодной водой.
5. Вдыхание паров нашатырного спирта (рефлекторная стимуляция дыхательного и сосудодвигательного центров).
При неэффективности перечисленных мероприятий:
6. Кофеин 2,0 в/в или в/м.
7. Кордиамин 2,0 в/м.
8. Атропин (при брадикардии) 0,1 % – 0,5 п/к.
9. При выходе из обморочного состояния продолжить стоматологические манипуляции с принятием мер к профилактике рецидива: лечение проводить при горизонтальном положении пациента с адекватной премедикацией и с достаточной анестезией.

Коллапс – это тяжелая форма сосудистой недостаточности (уменьшение сосудистого тонуса), проявляющаяся снижением АД, расширением венозных сосудов, уменьшением объема циркулирующей крови и скоплением ее в кровяных депо – капиллярах печени, селезенке.

Клиническая картина: резкое ухудшение общего состояния, выраженная бледность кожных покровов, головокружение, озноб, холодный пот, резкое снижение АД, частый и слабый пульс, частое, поверхностное дыхание. Периферические вены запустевают, стенки их спадаются, что затрудняет выполнение венепункции. Больные сохраняют сознание (при обмороке больные теряют сознание), но безучастны к происходящему. Коллапс может быть симптомом таких тяжелых патологических процессов, как инфаркт миокарда, анафилактический шок, кровотечение.

Алгоритм лечебных мероприятий
1. Больному придать горизонтальное положение.
2. Обеспечить приток свежего воздуха.
3. Преднизолон 60-90 мг в/в.
4. Норадреналин 0,2% – 1 мл в/в на 0,89% растворе натрия хлорида.
5. Мезатон 1% – 1 мл в/в (для повышения венозного тонуса).
6. Корглюкол 0,06% – 1,0 в/в медленно на 0,89% растворе натрия хлорда.
7. Полиглюкин 400,0 в/в капельно, 5% раствор глюкозы в/в капельно 500,0.

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ

Гипертонический криз – внезапное быстрое повышение АД, сопровождающееся клинической симптоматикой со стороны органов – мишеней (чаще головного мозга, сетчатки глаза, сердца, почек, ЖКТ и др.).

Клиническая картина. Резкие головные боли, головокружение, шум в ушах, часто сопровождающиеся тошнотой и рвотой. Нарушение зрения (сетка или туман перед глазами). Больной возбужден. При этом наблюдается дрожание рук, потливость, резкое покраснение кожных покровов лица. Пульс напряжен, артериальное давление повышено на 60-80 мм.рт.ст. по сравнению с обычным. Во время криза могут возникнуть приступы стенокардии, острое нарушение мозгового кровообращения.

Алгоритм лечебных мероприятий
1. Внутривенно в одном шприце: дибазол 1% – 4,0 мл с папаверином 1% – 2,0 мл (медленно).
2. При тяжелом течении: клофелин 75 мкг под язык.
3. Внутривенно лазикс 1 % – 4,0 мл на физиологическом растворе.
4. Анаприлин 20 мг (при выраженной тахикардии) под язык.
5. Седативные средства – элениум внутрь 1-2 таблетки.
6. Госпитализация.

Необходимо постоянно контролировать артериальное давление!

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК

Типичная форма лекарственного анафилактического шока (ЛАШ).
У больного остро возникает состояние дискомфорта с неопределенными тягостными ощущениями. Появляется страх смерти или состояние внутреннего беспокойства. Наблюдается тошнота, иногда рвота, кашель. Больные жалуются на резкую слабость, ощущение покалывания и зуда кожи лица, рук, головы; ощущение прилива крови к голове, лицу, чувство тяжести за грудиной или сдавления грудной клетки; появление болей в области сердца, затруднение дыхания или невозможность сделать выдох, на головокружение или головную боль. Расстройство сознания возникает в терминальной фазе шока и сопровождается нарушениями речевого контакта с больным. Жалобы возникают непосредственно после приема лекарственного препарата.

Клиническая картина ЛАШ: гиперемия кожных покровов или бледность и цианоз, отек век лица, обильная потливость. Дыхание шумное, тахипноэ. У большинства больных развивается двигательное беспокойство. Отмечается мидриаз, реакция зрачков на свет ослаблена. Пульс частый, резко ослабленный на периферических артериях. АД снижается быстро, в тяжелых случаях диастолическое давление не определяется. Появляется одышка, затрудненное дыхание. В последующем развивается клиническая картина отека легких.

В зависимости от тяжести течения и времени развития симптомов (от момента введения антигена) различают молниеносную (1-2 минуты), тяжелую (через 5-7 минут), средней тяжести (до 30 минут) формы шока. Чем короче время от введения препарата до возникновения клиники, тем тяжелее протекает шок, и тем меньше шансов на благополучный исход лечения.

Алгоритм лечебных мероприятий

Срочно обеспечить доступ к вене.
1. Прекратить введение лекарства, вызвавшего анафилактический шок. Вызвать «на себя» бригаду скорой помощи.
2. Уложить пациента, приподнять нижние конечности. Если больной без сознания, повернуть голову на бок, выдвинуть нижнюю челюсть. Ингаляция увлажненного кислорода. Вентиляция легких.
3. Внутривенно ввести 0,5 мл 0,1% раствора адреналина в 5 мл изотонического раствора хлорида натрия. При затруднении венепункции адреналин вводят в корень языка, возможно интратрахеально (прокол трахеи ниже щитовидного хряща через коническую связку).
4. Преднизолон 90-120 мг в/в.
5. Раствор димедрола 2% – 2,0 или раствор супрастина 2% – 2,0, или раствор дипразина 2,5% – 2,0 в/в.
6. Сердечные гликозиды по показаниям.
7. При обструкции дыхательных путей – оксигенотерапия, 2,4% раствор эуфиллина 10 мл в/в на физ.растворе.
8. При необходимости – эндотрахеальная интубация.
9. Госпитализация больного. Идентификация аллергии.

ТОКСИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ НА АНЕСТЕЗИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА

Клиническая картина. Беспокойство, тахикардия, головокружение и слабость. Цианоз, мышечный тремор, озноб, судороги. Тошнота, иногда рвота. Расстройство дыхания, снижение АД, коллапс.

Алгоритм лечебных мероприятий
1. Придать больному горизонтальное положение.
2. Свежий воздух. Дать вдохнуть пары нашатырного спирта.
3. Кофеин 2 мл п/к.
4. Кордиамин 2 мл п/к.
5. При угнетении дыхания – кислород, искусственное дыхание (по показаниям).
6. Адреналин 0,1 % – 1,0 мл на физ.растворе в/в.
7. Преднизолон 60-90 мг в/в.
8. Тавегил, супрастин, димедрол.
9. Сердечные гликозиды (по показаниям).

ПРИСТУП СТЕНОКАРДИИ

Приступ стенокардии – пароксизм боли или других неприятных ощущений (тяжесть, сжатие, давление, жжение) в области сердца продолжительностью от 2-5 до 30 минут с характерной иррадиацией (в левое плечо, шею, левую лопатку, нижнюю челюсть), вызванный превышением потребления миокарда в кислороде над его поступлением.
Провоцирует приступ стенокардии повышение артериального давления, психоэмоциональное напряжение, которое всегда имеет место до и во время лечения у врача-стоматолога.

Алгоритм лечебных мероприятий
1. Прекращение стоматологического вмешательства, покой, доступ свежего воздуха, свободное дыхание.
2. Нитроглицерин в таблетках или капсулах (капсулу раскусить) по 0,5 мг под язык каждые 5-10 минут (всего 3 мг под контролем АД).
3. Если приступ купирован, рекомендации амбулаторного наблюдения кардиолога. Возобновление стоматологического пособия – по стабилизации состояния.
4. Если приступ не купирован: баралгин 5-10 мл или анальгин 50% – 2 мл в/в или в/м.
5. При отсутствии эффекта – вызов бригады скорой помощи и госпитализация.

ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

Острый инфаркт миокарда – ишемический некроз сердечной мышцы, возникающий вследствие острого несоответствия между потребностью участка миокарда в кислороде и его доставкой по соответствующей коронарной артерии.
Клиника. Наиболее характерным клиническим симптомом является боль, которая чаще локализуется в области сердца за грудиной, реже захватывает всю переднюю поверхность грудной клетки. Иррадиирует в левую руку, плечо, лопатку, межлопаточное пространство. Боль обычно носит волнообразный характер: то усиливается, то ослабевает, она продолжается от нескольких часов до нескольких суток. Объективно отмечаются бледность кожи, цианоз губ, повышенная потливость, снижение АД. У большинства пациентов нарушается сердечный ритм (тахикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия).

Алгоритм лечебных мероприятий

1. Срочное прекращение вмешательства, покой, доступ свежего воздуха.
2. Вызов кардиологической бригады скорой помощи.
3. При систолическом АД ≥100 мм.рт.ст. под язык 0,5 мг нитроглицерина в таблетках каждые 10 минут (суммарная доза 3 мг).
4. Обязательное купирование болевого синдрома: баралгин 5 мл или анальгин 50% – 2 мл в/в или в/м.
5. Ингаляция кислорода через маску.
6. Папаверин 2% – 2,0 мл в/м.
7. Эуфиллин 2,4% – 10 мл на физ. р-ре в/в.
8. Реланиум или седуксен 0,5% – 2 мл
9. Госпитализация.

КЛИНИЧЕСКАЯ СМЕРТЬ

Клиника. Потеря сознания. Отсутствие пульса и сердечных тонов. Остановка дыхания. Бледность и синюшность кожи и слизистых, отсутствие кровотечения из операционной раны (лунки зуба). Расширение зрачков. Остановка дыхания обычно предшествует остановке сердца (при отсутствии дыхания сохранен пульс на сонных артериях и зрачки не расширены), что учитывается при реанимации.

Алгоритм лечебных мероприятий

РЕАНИМАЦИЯ:
1. Уложить на пол или кушетку, запрокинуть голову, выдвинуть челюсть.
2. Очистить дыхательные пути.
3. Ввести воздуховод, провести искусственную вентиляцию легких и наружный массаж сердца.
– при реанимации одним человеком в соотношении: 2 вдоха на 15 сдавливаний грудины;
– при реанимации вдвоем в соотношении: 1 вдох на 5 сдавливаний грудины.
Учитывать, что частота искусственного дыхания – 12-18 в мин., а частота искусственного кровообращения – 80-100 в мин. Искусственная вентиляция легких и наружный массаж сердца проводятся до приезда “реанимации”.

Во время реанимации все препараты вводятся только внутривенно, внутрисердечно (адреналин предпочтительней – интертрахеально). Через 5-10 минут инъекции повторяют.
1. Адреналин 0,1% – 0,5 мл в разведении 5 мл. физ. раствора или глюкозы внутрисердечно (предпочтительней – интертрахеально).
2. Лидокаин 2% – 5 мл (1 мг на кг веса) в/в, внутрисердечно.
3. Преднизолон 120-150 мг (2-4 мг на кг веса) в/в, внутрисердечно.
4. Натрий гидрокарбонат 4% – 200 мл в/в.
5. Аскорбиновая кислота 5% – 3-5 мл в/в.
6. Холод к голове.
7. Лазикс по показаниям 40-80 мг (2-4 ампулы) в/в.

Реанимация проводится с учетом имеющейся асистолии или фибрилляции, для чего необходимы данные электрокардиографии. При диагностике фибрилляции применяется дефибриллятор (если последний имеется в наличии), предпочтительней до проведения медикаментозной терапии.
На практике все перечисленные мероприятия проводятся одновременно.

Соматическое неотложное состояние – это критическое состояние пациента, вызванное широким спектром заболеваний, не имеющее в своей основе травматическую природу.

Аллергические реакции и анафилактический шок

Аллергические реакция – повышенная чувствительность организма человека к медикаментам, пищевым продуктам, пыльце растений, шерсти животных и т.д. Аллергические реакции бывают немедленного и замедленного типов. В первом случае реакция наступает через несколько минут или часов после поступления аллергена в организм; во втором – через 6-15 дней.

Аллергические реакции немедленного типа

Признаки:

местная реакция в виде покраснения, уплотнения или припухлости кожи в области инъекции лекарства или укуса насекомого;

аллергический дерматоз (крапивница): кожные высыпания различного вида, сопровождающиеся кожным зудом, повышением температуры, тошнотой, рвотой, поносом (особенно у детей). высыпания могут распространяться на слизистые оболочки организма.

поллиноз (сенная лихорадка): аллергическое состояние, связанное с повышенной чувствительностью к пыльце растений. Проявляется нарушением носового дыхания, першением в горле, приступами чихания с сильным выделением водянистого секрета из носа, слезотечением, зудом в области глаз, отеком и покраснением век. Возможно повышение температуры тела. Часто присоединяется аллергический дерматоз.

бронхоспазм : лающий кашель, в более выраженных случаях одышка с поверхностным дыханием. В тяжелых случаях возможен астматический статус вплоть до остановки дыхания. Причиной может быть вдыхание аллергенов с воздухом;

ангионевротический отёк : на фоне высыпаний на коже и её покраснения развивается отёк кожи, подкожной клетчатки, слизистых оболочек без чёткой границы. Отёк распространяется на голову, переднюю поверхность шеи, кисти рук и сопровождается неприятным ощущением напряжения, распирания тканей. Иногда бывает кожный зуд;

анафилактический шок : комплекс аллергических реакций немедленного типа крайней степени тяжести. Возникает в первые минуты после попадания аллергена в организм. Развивается вне зависимости от химического строения и дозировки аллергена. Постоянным признаком является сердечно-сосудистая недостаточность в виде снижения артериального давления, слабого нитевидного пульса, бледности кожных покровов, обильного пота (иногда отмечается покраснение кожи). В тяжёлых случаях развивается массивный отёк легких (клокочущее дыхание, выделение обильной пенистой мокроты розового цвета). Возможен отёк головного мозга с психомоторным возбуждением, судорогами, непроизвольным отхождением кала и мочи, потерей сознания.

Аллергические реакции замедленного типа

сывороточная болезнь : развивается через 4-13 дней после внутривенного, внутримышечного введения медикаментов. Проявления: повышение температуры, кожные высыпания с сильным зудом, боли в суставах и мышцах с деформацией и тугоподвижностью крупных и средних суставов. Нередко отмечается местная реакция в виде увеличения и воспаления лимфатических узлов и отеков тканей.

поражение системы крови : тяжелая форма аллергической реакции. встречается относительно редко, но смертность при этой форме аллергии достигает 50%. Для этой аллергической реакции характерны изменения свойств крови с последующим повышением температуры, снижением артериального давления, болями, кожными высыпаниями, появлением кровоточащих язвочек на слизистых оболочках рта и других органов, кровоизлияниями в кожу. В ряде случаев увеличивается печень и селезенка, развивается желтуха.

Первая помощь:

личная безопасность;

при аллергических реакциях немедленного типа – не допускайте дальнейшего поступления аллергена в организм (отмена лекарства, удаление больного из очага природного аллергена при цветении растения, вызывающего аллергию и т.п.);

при попадании пищевого аллергена в желудок промойте желудок больного;

при укусах насекомых см. «первая помощь при укусах насекомых»;

дайте больному димедрол, супрастин или тавегил в дозировке, соответствующей возрасту;

при тяжелых проявлениях аллергической реакции вызовите скорую медицинскую помощь.

Боли в груди

Если боль возникла после травмы см. «Травма».

Следует выяснить точное место локализации боли. Ребенка следует попросить показать, где болит, так как ребенок нередко называет грудью подложечную область живота. Важными являются следующие подробности: как влияют движения на характер боли, возникают ли они при мышечном напряжении или после еды, появляются ли при физической работе либо во время сна, страдает ли пациент бронхиальной астмой, стенокардией, гипертонией. Если кто-либо из взрослых членов семьи постоянно жалуется на боли в груди, то ребенок может начать их имитировать. Такого рода боли не возникают, когда ребенок спит или играет.

Можно выделить следующие основные состояния:

боли при сердечно-сосудистых заболеваниях;

боли при болезнях легких.

Боли при сердечно-сосудистых заболеваниях

Боль в области сердца может быть проявлением недостаточности кровоснабжения сердечной мышцы вследствие сужения или длительного спазма сосудов сердца. Подобное происходит при приступе стенокардии. Больной с приступом боли в области сердца нуждается в неотложной помощи и тщательном наблюдении в момент болевого приступа.

У мужчин и женщин до 25 лет боли за грудиной чаще всего связаны с вегетососудистой дистонией или невралгией.

Стенокардия – форма ишемической болезни сердца. Ишемическая болезнь сердца характеризуется недостаточным снабжением сердечной мышцы кислородом. Причины стенокардии: спазмы пораженных атеросклерозом сосудов сердца, физическое и нервно-эмоциональное напряжение, резкое охлаждение организма. Приступ стенокардии обычно длится не более 15 минут.

Инфаркт миокарда – глубокое повреждение сердечной мышц в результате резкого сужения или закрытия просвета одной из сердечных артерий. Нередко инфаркту предшествуют признаки поражения сердца – боли, одышка, сердцебиение; инфаркт может развиться на фоне полного благополучия, особенно у лиц молодого возраста. Основной симптом – приступ сильной продолжительной боли (иногда до нескольких часов), не снимающейся нитроглицерином.

Признаки:

Боль локализуется за грудиной или слева от нее, отдает в левую руку или лопатку, боль давящая, сжимающая, сопровождается страхом смерти, слабостью, иногда дрожью в теле, обильным потоотделением. Длительность болевого приступа от нескольких минут до нескольких часов.

Первая помощь:

проверить проходимость дыхательных путей, дыхание, кровообращение;

придать больному удобное положение, обеспечить приток свежего воздуха, расстегнуть стесняющую дыхание одежду;

дайте пациенту таблетку валидола под язык;

измерьте, при возможности, артериальное давление;

если от валидола нет эффекта, и приступ продолжается, дайте таблетку нитроглицерина под язык; предупредите больного, что иногда нитроглицерин вызывает головную боль, бояться которой не следует;

строгий постельный режим;

если после приема нитроглицерина в течение 10 минут нет улучшений, и приступ продолжается, вызовите скорую медицинскую помощь.

Боли при болезнях легких

Воспаление легких, осложненное воспалением плевры (оболочки, выстилающей грудную полость), вызывает сильные, кинжальные боли, которые усиливаются при энергичном дыхании и отдают в плечо.

Первая помощь:

проверить проходимость дыхательных путей, дыхание, кровообращение;

срочная госпитализация больного, т.к. воспаление плевры инфекционной природы чаще встречается при тяжелой форме воспаления легких.

Боли в животе

Боли в животе – это наиболее частый вид жалоб. Причины могут быть самые разнообразные, начиная от болезней пищеварительного тракта, глистов, аппендицита до воспаления легких, почек и мочевого пузыря, ангины и ОРЗ. Жалобы на боли в животе могут быть при «школьном неврозе», когда ребенок не хочет идти в школу из-за конфликта с учителем или одноклассниками.

Боль локализуется ниже талии:

У мужчины возможны заболевания мочевой системы; наблюдайте за мочеиспусканием и мочой.

У женщины возможны заболевания мочевой системы, беременность, болезненные менструации, воспаление внутренних половых органов.

Боль началась в пояснице и переместилась в пах:

Возможна патология мочевой системы, мочекаменная болезнь, опасные аневризмы аорты с расслоением.

Боль распространяется в области правого подреберья:

Возможна патология печени или желчного пузыря; наблюдайте за цветом кожи, цветом мочи и кала, характером боли.

Боль локализуется в центре верхней части живота:

Возможно, это сердечная или аортальная боль (распространяется вверх по грудной клетке и даже в руки).

Не исключено нарушение пищеварения в результате переедания, эмоционального или физического перенапряжения.

Боль локализуется над талией:

Возможны нарушения в желудке (гастрит) или двенадцатиперстной кишке.

Боль локализуется ниже пупка:

При припухлости и ощущении дискомфорта в паху, который усиливается при физической нагрузке или кашле, не исключена грыжа (лечится только врачом).

Возможен запор или понос.

У женщин – при нарушении функции половых органов (следите за выделениями из влагалища) или беременности.

Необходимо выяснить интенсивность болей и по возможности их локализацию (местонахождение). При сильных болях больной предпочитает лежать, иногда в неудобной, вынужденной позе. Поворачивается с усилием, осторожно. Боль может быть пронзающей (кинжальной), в виде колик, или тупая, ноющая, она может быть разлитой либо преимущественно концентрироваться вокруг пупка или «под ложечкой». Важно установить отношение появления болей к приему пищи.

Кинжальная боль в животе – опасный признак. Она может быть проявлением катастрофы в брюшной полости – острого аппендицита или перитонита (воспаления брюшины). При кинжальных болях необходимо срочно вызвать скорую медицинскую помощь! До ее приезда не давайте больному никаких лекарств. На живот можно положить целлофановый пакет со льдом.

Острые внезапные боли в животе

Такие признаки, как упорные боли в животе, не затихающие в течение 2 часов, болезненность живота при прикосновении, присоединение к ним рвоты, поноса, повышенной температуры тела должны серьезно насторожить.

Неотложной врачебной помощи требуют следующие заболевания:

Острый аппендицит

Острый аппендицит – воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Это опасное заболевание, требующее хирургического вмешательства.

Признаки:

Боли появляются внезапно, обычно в околопупочной области, затем захватывают весь живот и только через несколько часов локализуются в определенном месте, чаще справа внизу живота. Боль имеет постоянный, ноющий характер и редко бывает сильной у маленьких детей. Температура тела повышается. Может быть тошнота и рвота.

Если воспаленный червеобразный отросток находится высоко (под печенью), то боль локализуется в правой верхней половине живота.

Если воспаленный червеобразный отросток находится за слепой кишкой, то боль локализуется в правой поясничной области или «разливается» по всему животу. При расположении червеобразного отростка в тазу к боли в правой подвздошной области присоединяются признаки воспаления соседних органов: цистит (воспаление мочевого пузыря), правосторонний аднексит (воспаление правых придатков матки).

Неожиданное прекращение болей не должно успокаивать, так как может быть связано с прободением – разрывом стенки воспаленной кишки.

Заставьте больного кашлянуть и посмотрите, вызывает ли это резкую боль в животе.

Первая помощь:

больному запрещается принимать обезболивающие препараты, есть и пить!

на живот можно положить целлофановый пакет со льдом.

Грыжа ущемленная

Это – ущемление грыжевого выпячивания брюшной полости (паховой, бедренной, пупочной, послеоперационной и др.).

Признаки:

острая боль в области грыжи (может быть только в животе);

увеличение и уплотнение грыжевого выпячивания;

болезненность при ощупывании.

Часто кожа над грыжей синюшного цвета; грыжа самостоятельно не вправляется в брюшную полость.

При ущемлении в грыжевом мешке петли тощей кишки развивается кишечная непроходимость с тошнотой и рвотой.

Первая помощь:

не пытайтесь вправить грыжу в брюшную полость!

больному запрещается принимать обезболивающие препараты, есть и пить!

вызовите скорую медицинскую помощь для госпитализации больного в хирургический стационар.

Прободная язва

При обострениях язвенной болезни желудка или язвенной болезни двенадцатиперстной кишки может неожиданно развиться опасное для жизни осложнение – прободение язвы (разрыв язвы, при котором содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки изливается в брюшную полость).

Признаки:

В начальной стадии заболевания (до 6 часов) больной ощущает резкие «кинжальные» боли в верхней половине живота, под ложечкой. Больной принимает вынужденное положение (ноги приведены к животу). Кожные покровы бледнеют, выступает холодный пот, дыхание становится поверхностным. Живот в акте дыхания не участвует, мышцы его напряжены, возможно замедление пульса.

Во второй стадии заболевания (через 6 часов) боли в животе ослабевают, уменьшается напряжение мышц живота, появляются признаки перитонита (воспаления брюшины):

частый пульс;

повышение температуры тела;

сухость языка;

вздутие живота;

задержка стула и газов.

В третьей стадии заболевания (через 10-14 часов после прободения) усиливается клиническая картина перитонита. Лечить больных в этой стадии заболевания значительно сложнее.

Первая помощь:

обеспечьте больному покой и постельный режим;

больному запрещается принимать обезболивающие препараты, есть и пить;

срочно вызовите скорую медицинскую помощь.

Желудочно-кишечное кровотечение

Желудочно-кишечное кровотечение – кровотечение из пищевода, желудка, верхних отделов тощей кишки, толстой кишки в просвет желудочно-кишечного тракта. Желудочно-кишечное кровотечение возникает при заболеваниях:

печени (из вен пищевода);

язвенной болезни желудка;

эрозивном гастрите;

раке желудка в последней стадии;

язвенной болезни двенадцатиперстной кишки;

язвенных колитах (заболевания толстой кишки);

геморрое;

других заболеваниях желудочно-кишечного тракта (инфекционные заболевания, диатезы, травмы).

Признаки:

начало заболевания, как правило, острое;

при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (желудка, вен пищевода) бывает кровавая рвота – свежей кровью или кровью цвета «кофейной гущи». Оставшаяся часть крови, пройдя через кишечник, выделяется при дефекации (каловыделении) в виде дегтеобразного стула (жидкий или полужидкий кал черного цвета с резким запахом);

при кровотечениях из двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни кровавая рвота бывает реже, чем при кровотечениях из пищевода или желудка. В этом случае кровь, пройдя через кишечник, выделяется при дефекации в виде дегтеобразного стула;

при кровотечениях из толстой кишки внешний вид крови меняется незначительно;

геморроидальные вены прямой кишки кровоточат алой кровью (при геморрое);

при желудочно-кишечных кровотечениях наблюдается общая слабость, частый и слабый пульс, снижение артериального давления, обильный холодный пот, бледность кожных покровов, головокружение, обморочное состояние;

при сильных кровотечениях – резкое падение артериального давления, обморочные состояния.

Первая помощь:

на живот положите пузырь со льдом или холодной водой;

при обморочном состоянии поднесите к носу больного ватку, смоченную нашатырным спиртом;

не поите и не кормите больного!

не промывайте желудок и не делайте клизмы!

Острый панкреатит (воспаление поджелудочной железы)

Признаки:

Напоминают острый аппендицит, но боли могут быть и сильными. В типичном случае больной жалуется на постоянную боль в подложечной области, которая, в отличие от острого аппендицита, отдает в плечи, лопатки и имеет опоясывающий характер. Боль сопровождается тошнотой и рвотой. Больной обычно неподвижно лежит на боку. Живот вздут и напряжен. Возможно присоединение желтухи.

Первая помощь:

срочно вызвать скорую медицинскую помощь;

не давайте больному никаких лекарств;

на живот можно положить целлофановый пакет со льдом.

Острый гастрит

Острый гастрит (воспаление желудка) характеризуется появлением боли и ощущение тяжести в надчревной области живота («под ложечкой») после еды. Другими симптомами являются тошнота, рвота, потеря аппетита и отрыжка.

Первая помощь:

При развитии этих симптомов необходимо вызвать врача на дом или обратиться в поликлинику.

Печеночная колика

Печёночную колику обычно вызывают камни в желчном пузыре или желчевыводящих протоках, препятствующие свободному оттоку желчи из печени и желчного пузыря. Чаще всего к печеночной колике приводят неправильное питание (употребление мясной, жирной и острой пищи, специй в большом количестве), чрезмерные физические нагрузки, езда с тряской.

Признаки:

в правом подреберье возникает резкая острая приступообразная боль, часто отдающая в правую половину спины, правую лопатку, в другие отделы живота;

рвота не приносит облегчения. продолжительность болей – от нескольких минут до нескольких часов (иногда больше суток);

больной обычно возбужден, стонет, покрыт потом, пытается принять удобное положение, при котором боль причиняет меньше страданий.

Первая помощь:

обеспечьте больному полный покой и постельный режим;

вызовите скорую медицинскую помощь;

до приезда врача не кормите, не поите больного и не давайте ему лекарственных препаратов!

Почечная колика

Почечная колика – болевой приступ, развивающийся при внезапном возникновении препятствия на пути оттока мочи из почки. Приступ чаще всего происходит при мочекаменной болезни – во время прохождения мочевых камней из почки по мочеточнику в мочевой пузырь. Реже почечная колика развивается при других заболеваниях (туберкулез и опухоли мочевой системы, травмы почки, мочеточника и т.п.).

Признаки:

приступ обычно начинается внезапно;

боль первоначально ощущается в области поясницы со стороны больной почки и распространяется по ходу мочеточника в сторону мочевого пузыря и половых органов;

учащенные позывы к мочеиспусканию;

режущие боли в мочеиспускательном канале;

тошнота, рвота;

продолжительность почечной колики – от нескольких минут до нескольких часов;

иногда приступ с короткими перерывами может продолжаться несколько суток.

Первая помощь:

обеспечьте больному покой и постельный режим;

положите больному грелку на поясницу или поместите его в горячую ванну на 10-15 мин.;

вызовите скорую медицинскую помощь.

Обморок - это внезапная, кратковременная потеря сознания, наступающая вследствие нарушения кровообращения головного мозга.

Обморочное состояние может продолжаться от нескольких секунд до нескольких минут. Обычно человек сам через некоторое время приходит в чувство. Обморок сам по себе не является заболеванием, а скорее симптомом заболевания.

Обморок может быть следствием различных причин:

1. Неожиданная резкая боль, страх, нервные потрясения.

Они могут вызвать мгновенное снижение артериального давления, вследствие чего наступает снижение кровотока, нарушение кровоснабжения головного мозга, что приводит к обмороку.

2. Общая слабость организма, иногда усугубляемая нервным истощением.

Общая слабость организма, возникающая вследствие самых разных причин, начиная от голода, плохого питания и кончая постоянным волнением, может также привести к снижению артериального давления и обмороку.

3. Пребывание в помещении с недостаточным количеством кислорода.

Уровень кислорода может быть понижен из-за нахождения в помещении большого количества людей, плохой вентиляции и загрязнения воздуха табачным дымом. Вследствие этого мозг получает меньше кислорода, чем нужно, и у пострадавшего наступает обморок.

4. Длительное пребывание в положении стоя без движения.

Это приводит к застою крови в области ног, уменьшению ее поступления в мозг и, как следствие, - к обмороку.

Реакция - кратковременная потеря сознания, пострадавший падает. В горизонтальном положении улучшается кровоснабжение мозга и через некоторое время пострадавший приходит в сознание.

Дыхание - редкое, поверхностное. Циркуляция крови - пульс слабый и редкий.

Другие признаки - головокружение, шум в ушах, резкая слабость, пелена перед глазами, холодный пот, тошнота, онемение конечностей.

1. Если дыхательные пути свободны, пострадавший дышит и у него прощупывается пульс (слабый и редкий), его необходимо уложить на спину и приподнять ноги.

2. Расстегнуть сдавливающие части одежды, такие как воротник и пояс.

3. Положить на лоб пострадавшего мокрое полотенце, либо смочить его лицо холодной водой. Это приведет к сужению сосудов и улучшит кровоснабжение мозга.

4. При рвоте пострадавшего необходимо перевести в безопасное положение или хотя бы повернуть голову набок, чтобы он не захлебнулся рвотными массами.

5 Нужно помнить, что обморок может быть проявлением тяжелого, в том числе острого заболевания, требующего экстренной помощи. Поэтому пострадавший всегда нуждается в осмотре его врачом.

6. Не следует торопиться поднимать пострадавшего после того, как к нему вернулось сознание. Если условия позволяют, пострадавшего можно напоить горячим чаем, после чего помочь приподняться и сесть. Если пострадавший опять чувствует обморочное состояние, его необходимо уложить на спину и приподнять ноги.

7. Если пострадавший находится без сознания несколько минут, скорее всего, это не обморок и необходима квалифицированная медицинская помощь.

Шок - состояние, угрожающее жизни пострадавшего и характеризующееся недостаточным кровоснабжением тканей и внутренних органов.

Кровоснабжение тканей и внутренних органов может быть нарушено по двум причинам:

Проблемы с сердцем;

Уменьшение объема жидкости, циркулирующей в организме (сильное кровотечение, рвота, понос и т. д.).

Реакция - пострадавший обычно в сознании. Однако состояние может ухудшаться очень быстро, вплоть до потери сознания. Это объясняется уменьшением кровоснабжения мозга.

Дыхательные пути - как правило, свободны. Если есть внутреннее кровотечение, могут быть проблемы.

Дыхание - частое, поверхностное. Такое дыхание объясняется тем, что организм пытается заполучить как можно больше кислорода при ограниченном объеме крови.

Циркуляция крови - пульс слабый и частый. Сердце пытается компенсировать уменьшение объема циркулирующей крови путем ускорения кровообращения. Уменьшение объема крови ведет к падению кровяного давления.

Другие признаки - кожа бледная, особенно вокруг губ и мочек ушей, прохладная и липкая. Это объясняется тем, что кровеносные сосуды в коже закрываются, чтобы направить кровь к жизненно важным органам, таким как мозг, почки и т. д. Потовые железы также усиливают деятельность. Пострадавший может ощущать чувство жажды, вследствие того, что мозг ощущает недостаток жидкости. Наступает мышечная слабость вследствие того, что кровь от мышц уходит к внутренним органам. Может быть тошнота, рвота, озноб. Озноб означает недостаток кислорода.

1. Если шок вызван нарушением кровообращения, то в первую очередь нужно позаботиться о головном мозге - обеспечить поступление в него кислорода. Для этого, если позволяет повреждение, пострадавшего необходимо уложить на спину, приподнять ему ноги и как можно быстрее остановить кровотечение.

Если у пострадавшего травма головы, то ноги поднимать нельзя.

Пострадавшего необходимо уложить на спину, подложив ему что-нибудь под голову.

2. Если шок вызван ожогами, то в первую очередь следует обеспечить прекращение действия поражающего фактора.

Затем охладить пораженный участок тела, если есть необходимость, уложить пострадавшего с приподнятыми ногами и чем-нибудь укрыть, чтобы сохранить тепло.

3. Если шок вызван нарушением сердечной деятельности, пострадавшему необходимо придать полусидящее положение, подложив под голову и плечи, а также под колени подушки или свернутую одежду.

Укладывать пострадавшего на спину нецелесообразно, так как в этом случае ему будет труднее дышать. Дать пострадавшему разжевать таблетку аспирина.

Во всех перечисленных случаях необходимо вызвать скорую помощь и до ее прибытия контролировать состояние пострадавшего, будучи в готовности приступить к сердечно-легочной реанимации.

Перемещать пострадавшего, за исключением случаев, когда это необходимо;

Давать пострадавшему есть, пить, курить;

Оставлять пострадавшего одного, за исключением тех случаев, когда необходимо отлучиться для вызова скорой помощи;

Согревать пострадавшего грелкой или какими-нибудь другими источниками тепла.

Анафилактический шок - обширная аллергическая реакция немедленного типа, возникающая при попадании в организм аллергена (укусы насекомых, лекарственные или пищевые аллергены).

Анафилактический шок обычно развивается за несколько секунд и представляет собой неотложное состояние, требующее немедленной помощи.

Если анафилактический шок сопровождается потерей сознания, необходима немедленная госпитализация, так как пострадавший в этом случае может погибнуть в течение 5-30 минут при явлениях асфиксии или через 24–48 часов и более в связи с тяжелыми необратимыми изменениями жизненно важных органов.

Иногда летальный исход может наступить и позже в связи с изменениями в почках, желудочно-кишечном тракте, сердце, головном мозге и других органах.

Реакция - пострадавший ощущает беспокойство, чувство страха, по мере развития шока возможна потеря сознания.

Дыхательные пути - происходит отек дыхательных путей.

Дыхание - похожее на астматическое. Одышка, чувство стеснения в груди, кашель, прерывистое, затрудненное, может прекратиться совсем.

Циркуляция крови - пульс слабый, учащенный, может не прощупываться на лучевой артерии.

Другие признаки - грудная клетка напряжена, отек лица и шеи, отек вокруг глаз, покраснение кожи, сыпь, красные пятна на лице.

1. Если пострадавший в сознании - придать ему полусидящее положение, чтобы облегчить дыхание. Лучше посадить его на пол, расстегнуть ворот и ослабить другие давящие части одежды.

2. Вызвать скорую помощь.

3. Если пострадавший без сознания - перевести его в безопасное положение, контролировать дыхание и циркуляцию крови и быть в готовности приступить к сердечно-легочной реанимации.

Бронхиальная астма - аллергическое заболевание, основным проявлением которого является приступ удушья, обусловленный нарушением проходимости бронхов.

Приступ бронхиальной астмы вызывается различными аллергенами (пыльцой растений и других веществ растительного и животного происхождения, продуктами промышленного производства и т. д.)

Бронхиальная астма выражается в припадках удушья, переживается как мучительный недостаток воздуха, хотя в действительности основывается на затруднении выдоха. Причиной этого является воспалительное сужение дыхательных путей, вызываемое аллергенами.

Реакция - пострадавший может быть встревожен, при тяжелых приступах не может произнести подряд несколько слов, может потерять сознание.

Дыхательные пути - могут быть сужены.

Дыхание - характерен затрудненный удлиненный выдох с множеством свистящих хрипов, часто слышимых на расстоянии. Одышка, кашель, вначале сухой, а в конце - с отделением вязкой мокроты.

Циркуляция крови - вначале пульс нормальный, затем становится учащенным. В конце затяжного приступа пульс может стать нитевидным вплоть до остановки сердца.

Другие признаки - беспокойство, крайняя усталость, потливость, напряжение в грудной клетке, говорит шепотом, посинение кожи, носогубного треугольника.

1. Вывести пострадавшего на свежий воздух, расстегнуть воротник и ослабить пояс. Усадить с наклоном вперед и с упором на грудь. В таком положении открываются дыхательные пути.

2. Если у пострадавшего есть какие-либо препараты - помочь их использовать.

3. Немедленно вызвать скорую помощь, если:

Это первый приступ;

Приступ не прекратился после приема лекарства;

У пострадавшего слишком трудное дыхание и ему трудно говорить;

У пострадавшего признаки крайнего изнеможения.

Гипервентиляция - избыточная по отношению к уровню обмена легочная вентиляция, обусловленная глубоким и (или) частым дыханием и приводящая к снижению углекислого газа и повышению кислорода в крови.

Причиной гипервентиляции чаше всего становится паника или серьезное волнение, вызванное испугом или какими-либо другими причинами.

Ощущая сильное волнение или панику, человек начинает чаще дышать, что приводит к резкому снижению содержания углекислого газа в крови. Наступает гипервентиляция. Пострадавший начинает в связи с этим ощущать еще большее беспокойство, что ведет к усилению гипервентиляции.

Реакция - пострадавший обычно встревожен, ощущает растерянность. Дыхательные пути - открыты, свободны.

Дыхание - натурально глубокое и частое. По мере развития гипервентиляции пострадавший дышит все чаще, но субъективно ощущает удушье.

Циркуляция крови - не помогает распознать причину.

Другие признаки - пострадавший чувствует головокружение, першение в горле, покалывание в руках, ногах или в области рта, может усилиться сердцебиение. Ищет внимания, помощи, может стать истеричным, упасть в обморок.

1. Поднести бумажный пакет к носу и рту пострадавшего и попросить его дышать тем воздухом, который он выдыхает в этот пакет. При этом пострадавший выдыхает в пакет воздух, насыщенный углекислым газом, и вновь вдыхает его же.

Обычно через 3–5 минут уровень насыщенности крови углекислым газом приходит в норму. Дыхательный центр в мозгу получает об этом соответствующую информацию и подает сигнал: дышать медленнее и глубже. Вскоре расслабляется мускулатура органов дыхания, и весь дыхательный процесс приходит в норму.

2. Если причиной гипервентиляции послужило эмоциональное возбуждение, необходимо успокоить пострадавшего, вернуть ему чувство уверенности, уговорить пострадавшего спокойно сесть и расслабиться.

Стенокардия (грудная жаба) - приступ острой боли за грудиной, обусловленный преходящей недостаточностью коронарного кровообращения, острой ишемией миокарда.

Причиной приступа стенокардии служит недостаточность кровоснабжения сердечной мышцы, обусловленная коронарной недостаточностью в связи с сужением просвета венечной (коронарной) артерии сердца при атеросклерозе, сосудистом спазме или сочетании этих факторов.

Стенокардия может возникать вследствие психоэмоционального напряжения, которое может повлечь за собой спазм патологически не измененных венечных артерий сердца.

Однако чаще всего стенокардия все же возникает при сужении коронарных артерий, которое может составлять 50–70 % просвета сосуда.

Реакция - пострадавший находится в сознании.

Дыхательные пути - свободны.

Дыхание - поверхностное, пострадавшему не хватает воздуха.

Циркуляция крови - пульс слабый и частый.

Другие признаки - основной признак болевого синдрома - его приступообразность. Боль имеет достаточно четкое начало и конец. По характеру боль бывает сжимающей, давящей, иногда в виде жжения. Как правило, она локализуется за грудиной. Характерна иррадиация боли в левую половину грудной клетки, в левую руку до пальцев, левую лопатку и плечо, шею, нижнюю челюсть.

Продолжительность болей при стенокардии, как правило, не превышает 1015 минут. Обычно они возникают в момент физических нагрузок, чаще всего при ходьбе, а также во время стрессов.

1. Если приступ развился при физической нагрузке, необходимо прекратить нагрузку, например, остановиться.

2. Придать пострадавшему полусидящее положение, подложив ему под голову и плечи, а также под колени подушки или свернутую одежду.

3. Если у пострадавшего ранее отмечались приступы стенокардии, для купирования которых он использовал нитроглицерин, он может принять его. Для более быстрой всасываемости таблетку нитроглицерина необходимо поместить под язык.

Пострадавшего следует предупредить, что после приема нитроглицерина могут возникнуть чувство распирания в голове и головная боль, иногда - головокружение, и, если стоять, обморочное состояние. Поэтому пострадавший какое-то время должен оставаться в полусидящем положении даже после того, как боль пройдет.

В случае эффективности нитроглицерина приступ стенокардии проходит через 2–3 минуты.

Если через несколько минут после приема препарата боли не исчезли, можно принять его повторно.

Если после приема третьей таблетки у пострадавшего боль не проходит и затягивается более чем на 10–20 минут, необходимо срочно вызвать скорую помощь, т. к. возможна вероятность развития инфаркта.

Сердечный приступ (инфаркт миокарда) - некроз (омертвение) участка сердечной мышцы вследствие нарушения ее кровоснабжения, проявляющийся в нарушении сердечной деятельности.

Инфаркт возникает из-за закупорки коронарной артерии тромбом - кровяным сгустком, образующимся в месте сужения сосуда при атеросклерозе. В результате "отключается" более или менее обширный участок сердца, в зависимости от того, какую часть миокарда снабжал кровью закупоренный сосуд. Тромб прекращает подачу кислорода сердечной мышце, в результате чего происходит некроз.

Причинами инфаркта могут стать:

Атеросклероз;

Гипертоническая болезнь;

Физические нагрузки в сочетании с эмоциональным напряжением - спазм сосудов при стрессе;

Сахарный диабет и другие обменные заболевания;

Генетическая предрасположенность;

Влияние окружающей среды и т. д.

Реакция - в начальный период болевого приступа беспокойное поведение, нередко сопровождающееся страхом смерти, в дальнейшем возможна потеря сознания.

Дыхательные пути - как правило, свободны.

Дыхание - частое, поверхностное, может остановиться. В некоторых случаях наблюдаются приступы удушья.

Циркуляция крови - пульс слабый, быстрый, может быть прерывистым. Возможна остановка сердца.

Другие признаки - сильная боль в области сердца, как правило, возникающая внезапно, чаще за грудиной или слева от нее. По характеру боль - сжимающая, давящая, жгучая. Обычно она иррадирует в левое плечо, руку, лопатку. Нередко при инфаркте, в отличие от стенокардии, боль распространяется вправо от грудины, иногда захватывает подложечную область и "отдает" в обе лопатки. Боль нарастает. Длительность болевого приступа при инфаркте исчисляется десятками минут, часами, а иногда сутками. Может быть тошнота и рвота, лицо и губы могут посинеть, выраженное потоотделение. Пострадавший может потерять способность говорить.

1. Если пострадавший в сознании - придать ему полусидящее положение, подложив под голову и плечи, а также под колени подушки или свернутую одежду.

2. Дать пострадавшему таблетку аспирина и попросить разжевать ее.

3. Ослабить сдавливающие части одежды, особенно у шеи.

4. Немедленно вызвать скорую помощь.

5. Если пострадавший без сознания, но дышит - уложить его в безопасное положение.

6. Контролировать дыхание и циркуляцию крови, в случае остановки сердца немедленно приступить к сердечно-легочной реанимации.

Инсульт - вызванное патологическим процессом острое нарушение кровообращения в головном или спинном мозге с развитием стойких симптомов поражения центральной нервной системы.

Причиной инсульта может быть кровоизлияние в головной мозг, прекращение или ослабление кровоснабжения какого-либо участка головного мозга, закупорка сосуда тромбом или эмболом (тромб - плотный сверток крови в просвете кровеносного сосуда или полости сердца, образовавшийся прижизненно; эмбол - циркулирующий в крови субстрат, не встречающийся в нормальных условиях и способный вызвать закупорку кровеносных сосудов).

Инсульты чаще бывают у пожилых людей, хотя могут встречаться в любом возрасте. Чаще наблюдаются у мужчин, чем у женщин. Около 50 % пораженных инсультом умирают. Из выживших примерно 50 % становятся калеками и снова получают инсульт через несколько недель, месяцев или лет. Однако многие перенесшие инсульт восстанавливают здоровье с помощью реабилитационных мер.

Реакция - сознание спутанное, может быть потеря сознания.

Дыхательные пути - свободны.

Дыхание - медленное, глубокое, шумное, хрипы.

Циркуляция крови - пульс редкий, сильный, с хорошим наполнением.

Другие признаки - сильная головная боль, лицо может покраснеть, стать сухим, горячим, могут наблюдаться нарушения или замедления речи, может провисать угол губ даже если пострадавший в сознании. Зрачок на пораженной стороне может быть расширен.

При незначительном поражении слабость, при значительном - полный паралич.

1. Немедленно вызвать квалифицированную медицинскую помощь.

2. Если пострадавший без сознания, проверить, открыты ли дыхательные пути, восстановить проходимость дыхательных путей, если она нарушена. Если пострадавший без сознания, но дышит - перевести его в безопасное положение на сторону повреждения (на сторону, где расширен зрачок). В этом случае ослабленная или парализованная часть тела останется наверху.

3. Быть готовым к быстрому ухудшению состояния и к проведению сердечно-легочной реанимации.

4. Если пострадавший в сознании, уложить его на спину, подложив что- нибудь под голову.

5. У пострадавшего может быть микроинсульт, при котором наблюдаются незначительное расстройство речи, легкое помутнение сознания, легкое головокружение, мышечная слабость.

В этом случае при оказании первой помощи нужно постараться уберечь пострадавшего от падения, успокоить и поддержать его и немедленно вызвать скорую помощь. Контролировать ДП - Д - К и быть в готовности к оказанию срочной помощи.

Эпилепсия - хроническая болезнь, обусловленная поражением головного мозга, проявляющаяся повторными судорожными или другими припадками и сопровождающаяся разнообразными изменениями личности.

Эпилептический припадок вызывается чрезмерно интенсивным возбуждением головного мозга, которое обусловлено нарушением баланса биоэлектрической системы человека. Как правило, группа клеток в одной из частей мозга теряет электрическую стабильность. Это создает сильный электрический разряд, бурно распространяющийся на окружающие клетки, нарушая их нормальное функционирование.

Электрические явления могут поразить весь мозг или только часть его. Соответственно, различают большие и малые эпилептические припадки.

Малый эпилептический припадок - это кратковременное нарушение деятельности мозга, приводящее к временной потере сознания.

Реакция - временная потеря сознания (от нескольких секунд до минуты). Дыхательные пути - открыты.

Дыхание - нормальное.

Циркуляция крови - пульс нормальный.

Другие признаки - невидящий взгляд, повторяющиеся или дергающиеся движения отдельных мышц (головы, губ, рук и т. д.).

Из такого припадка человек выходит также внезапно, как и входит в него, причем он продолжает прерванные действия, не сознавая, что с ним происходил припадок.

1. Устранить опасность, усадить пострадавшего и успокоить его.

2. Когда пострадавший очнется, рассказать ему о припадке, так как может быть это первый его припадок и пострадавший не знает о болезни.

3. Если это первый припадок - обратиться к врачу.

Большой эпилептический припадок - это внезапная потеря сознания, сопровождающаяся сильными судорогами (конвульсиями) тела и конечностей.

Реакция - начинается с ощущений, близких к эйфорическим (непривычный вкус, запах, звук), затем потеря сознания.

Дыхательные пути - свободны.

Дыхание - может остановиться, но быстро восстанавливается. Циркуляция крови - пульс нормальный.

Другие признаки - обычно пострадавший падает на пол без сознания, у него начинаются резкие конвульсивные движения головы, рук и ног. Может наблюдаться потеря контроля над физиологическими отправлениями. Язык прикушен, лицо бледнеет, затем становится синюшным. Зрачки не реагируют на свет. Изо рта может выделяться пена. Общая продолжительность припадка колеблется от 20 секунд до 2 минут.

1. Заметив, что кто-то находится на грани припадка, необходимо постараться сделать так, чтобы пострадавший не причинил себе вреда при падении.

2. Освободить место вокруг пострадавшего и подложить ему под голову что- нибудь мягкое.

3. Расстегнуть одежду на шее и груди пострадавшего.

4. Не пытаться сдерживать пострадавшего. Если у него стиснуты зубы, не пытаться разжать челюсти. Не пытаться засунуть что-нибудь в рот пострадавшего, так как это может привести к травме зубов и закрытию дыхательных путей их отломками.

5. После прекращения судорог перевести пострадавшего в безопасное положение.

6. Обработать все травмы, полученные пострадавшим во время припадка.

7. После прекращения припадка пострадавшего необходимо госпитализировать в случаях, если:

Припадок случился впервые;

Была серия припадков;

Есть повреждения;

Пострадавший находился без сознания более 10 минут.

Гипогликемия - пониженное содержание глюкозы в крови Гипогликемия может быть у больного диабетом.

Диабет - болезнь, при которой организм не достаточно вырабатывает гормон инсулина, регулирующий объем сахара в крови.

Если головной мозг не получает достаточное количество сахара, то также как и при недостатке кислорода функции мозга нарушаются.

Гипогликемия может возникнуть у больного диабетом по трем причинам:

1) пострадавший ввел инсулин, но вовремя не поел;

2) при чрезмерной либо продолжительной физической нагрузке;

3) при передозировке инсулина.

Реакция - сознание спутанное, возможна потеря сознания.

Дыхательные пути - чистые, свободные. Дыхание - учащенное, поверхностное. Циркуляция крови - редкий пульс.

Другие признаки - слабость, сонливость, головокружение. Чувство голода, страха, бледность кожных покровов, обильный пот. Зрительные и слуховые галлюцинации, напряжение мускулатуры, дрожь, судороги.

1. Если пострадавший в сознании, придать ему расслабленное положение (лежа или сидя).

2. Дать пострадавшему сахарный напиток (две столовые ложки сахара на стакан воды), кусочек сахара, шоколад или конфеты, можно карамель или печенье. Сахарозаменитель не помогает.

3. Обеспечить покой до полной нормализации состояния.

4. Если пострадавший потерял сознание, перевести его в безопасное положение, вызвать скорую помощь и контролировать состояние, быть в готовности приступить к сердечно-легочной реанимации.

Отравление - интоксикация организма, вызванная действием веществ, поступающих в него извне.

Отравляющие вещества могут поступать в организм различным путем. Существуют разные классификации отравлений. Так, например, можно классифицировать отравления по условиям попадания отравляющих веществ в организм:

Во время приема пищи;

Через дыхательные пути;

Через кожу;

При укусе животного, насекомого, змеи и т. д.;

Через слизистые оболочки.

Можно классифицировать отравления по виду отравлений:

Пищевые отравления;

Лекарственные отравления;

Алкогольные отравления;

Отравления химическими веществами;

Отравления газами;

Отравления, обусловленные укусами насекомых, змей, животных.

Задача первой помощи состоит в предупреждении дальнейшего воздействия яда, в ускорении выведения его из организма, в обезвреживании остатков яда и в поддержке деятельности пораженных органов и систем организма.

1. Позаботиться о себе, чтобы не отравиться, иначе помощь понадобится самому, а пострадавшему будет некому помочь.

2. Проверить реакцию, дыхательные пути, дыхание и циркуляцию крови пострадавшего, в случае необходимости принять соответствующие меры.

5. Вызвать скорую помощь.

4. По возможности установить тип яда. Если пострадавший в сознании, спросить у него о случившемся. Если без сознания - постараться найти свидетелей происшедшего, либо упаковку от отравляющих веществ или какие-то другие признаки.

Текущая страница: 1 (всего у книги 6 страниц) [доступный отрывок для чтения: 2 страниц]

Доврачебная неотложная помощь

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АД – артериальное давление

АКК – аминокапроновая кислота

АУ – асфиктическое утопление

в/в – внутривенно

в/м – внутримышечно

ДВС-синдром – синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ЗМС – закрытый массаж сердца

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ИУ – истинное утопление

ИФ – индекс Франка

КЩС – кислотно-щелочное состояние

ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии

ОЦК – объем циркулирующей крови п/к – подкожно

СЛЦР – сердечно-легочная и церебральная реанимация

СПЭР – санитарно-противоэпидемический режим

СРБ – С-реактивный белок

ССС – сердечно-сосудистая система

СЭР – санитарно-эпидемический режим

ФОС – фосфорорганические соединения

ЦВД – центральное венозное давление

ЦНС – центральная нервная система

ЧДД – частота дыхательных движений

ЧМТ – черепно-мозговая травма

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭКГ – электрокардиография

ЭЭГ – электроэнцефалограмма

Ht – гематокрит

IgM – иммуноглобулин М

ПРЕДИСЛОВИЕ

По данным Всемирной организации здравоохранения, каждая пятая жертва экстремальных ситуаций погибает из-за того, что находящиеся рядом люди не оказали первую (доврачебную) помощь или оказали ее неправильно.

Поэтому повышение качества оказания медицинской помощи внезапно заболевшим и пострадавшим возможно только за счет всемерного использования возможностей всех этапов оказания медицинской помощи, в том числе доврачебной медицинской помощи.

Эффективность медицинской доврачебной помощи может быть достигнута только на основе глубокого осмысления изменений, возникающих в организме заболевшего или пострадавшего, изучения анатомии, физиологии, патогенеза и клинических проявлений патологических состояний, знания основных принципов диагностики неотложных состояний, угрожающих жизни, и правил оказания первичной доврачебной помощи. Общеизвестно, что своевременно и правильно оказанная медицинская помощь не только спасает жизнь, но и обеспечивает дальнейшее успешное лечение, предупреждает развитие тяжелых осложнений и уменьшает потерю трудоспособности, что, в свою очередь, имеет не только большое экономическое значение, но может рассматриваться как вопрос стратегического обеспечения государственной безопасности.

Цель данного пособия – помочь студентам овладеть необходимыми знаниями при оказании первой доврачебной медицинской помощи, а также при решении практических задач, основанных на компетентностном подходе: во время оценивания текущего состояния пострадавшего в различных экстренных ситуациях; при выявлениях главных факторов, угрожающих его жизни; при прогнозировании последствий того или иного воздействия на организм; при проведении первичных мероприятий, направленных на повышение вероятности выживания пострадавшего или на уменьшение риска возникновения осложнений, угрожающих его здоровью.

Авторский коллектив будет признателен всем читателям, которые пришлют свои отзывы, замечания и предложения, касающиеся содержания и формы настоящего учебного пособия, по адресу: 197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6/8, кафедра сестринского дела.

УХОД ЗА ПАЦИЕНТОМ В ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОДЫ

Предоперационный период

Предоперационный период – это время c момента поступления больного в лечебное учреждение до начала операции. Он может продолжаться от нескольких минут, часов до нескольких дней, что определяется срочностью операции, диагнозом и состоянием больного.

Цель этого периода – максимально снизить возможные осложнения и уменьшить опасность для жизни больного как во время операции, так и после нее.

Основными задачами предоперационного периода являются:

– точная постановка диагноза заболевания;

– определение показаний к операции;

– выбор способа вмешательства и метода обезболивания;

– выявление имеющихся сопутствующих заболеваний органов и систем организма и проведение комплекса мероприятий для улучшения нарушенных функций;

– проведение мероприятий, уменьшающих опасность эндогенной инфекции;

– психологическая подготовка больного к предстоящему оперативному вмешательству.

Предоперационный период делится на два этапа: диагностическая и предоперационная подготовка.

Подготовка больного к операции заключается в нормализации функции жизненно важных органов: сердечно-сосудистой и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта, печени и почек.

Перед операцией больного необходимо научить правильно дышать и откашливаться, чему должна способствовать дыхательная гимнастика, проводимая ежедневно по 10 – 15 мин. Как можно раньше больной должен отказаться от курения.

По срочности операции условно можно разделить на:

– неотложные (экстренные) – выполняются немедленно или через несколько минут после поступления;

– срочные – выполняются в ближайшие часы или дни после установления диагноза;

– плановые – выполнение не ограничивается сроками.

Подготовка к плановой операции

Плановые больные поступают в стационар частично или полностью обследованными, с установленным или предположительным диагнозом. Полноценное обследование в поликлинике значительно укорачивает диагностический этап в стационаре и сокращает предоперационный период и общую длительность пребывания больного в больнице, что снижает частоту возникновения госпитальной инфекции.

Перед операцией, особенно на органах брюшной полости, важно очистить желудочно-кишечный тракт, так как в послеоперационном периоде в результате операционной травмы наблюдается угнетение перистальтики кишечника, и содержимое кишечника может служить источником интоксикации.

Повышенное газообразование и вздутие кишечника могут вызывать болевые ощущения, нарушения сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности. Поэтому за 3 – 4 дня до плановой операции назначают диету с исключением газообразующих продуктов (молоко, черный хлеб, капуста и др.). Вечером накануне операции и утром за 3 ч до нее выполняются очистительные клизмы. Накануне операции разрешается легкий ужин в 17.00 – 18.00 ч.

Предупреждение гнойных осложнений связано с подготовкой операционного поля. Накануне операции назначают общую гигиеническую ванну, меняют нательное и постельное белье, а утром перед операцией сбривают волосяной покров не только в области операционного разреза, но и на значительном расстоянии от него.

При операциях на органах брюшной полости обязательно сбривают волосы на грудной клетке и в области лонного сочленения, а при операциях на грудной клетке или органах грудной полости – в подмышечных впадинах. При наличии гнойничковых заболеваний и микротравм на коже их обрабатывают антисептическими растворами (например, бриллиантовым зеленым).

Непосредственно перед операцией пациент должен провести все гигиенические мероприятия: прополоскать полость рта и почистить зубы, снять съемные зубные протезы и контактные линзы, лак для ногтей и украшения, опорожнить мочевой пузырь.

Как правило, накануне операции проводят вечернюю и утреннюю (за 30 мин до операции) премедикацию (2 % раствор промедола – 1 мл, атропина сульфат – 0,01 мг/кг массы тела, димедрол – 0,3 мг/ кг массы тела).

Подготовка к экстренной операции

Если больной принимал пищу или жидкость перед операцией, то необходимо поставить желудочный зонд и эвакуировать желудочное содержимое. Очистительные клизмы при большинстве острых хирургических заболеваний противопоказаны.

Перед операцией больной должен опорожнить мочевой пузырь или по показаниям проводят катетеризацию мочевого пузыря мягким катетером. Премедикация, как правило, выполняется за 30 – 40 мин до операции или на операционном столе в зависимости от ее экстренности.

К проблемам, которые могут возникать у пациента в предоперационном периоде, можно отнести следующие.

1. Беспокойство, страх за исход операции. Действия медсестры:

– побеседовать с пациентом, познакомить больного с персоналом, участвующим в проведении операции;

– убедить в профессиональной компетенции операционной бригады;

– объяснить правила подготовки к операции.

2. Дефицит знаний о том, как вести себя после операции. Действия медсестры:

– обучить пациента методам дыхания, откашливания, расслабления;

Доставка больного в операционную

Любое перемещение больных производится очень осторожно.

Больного доставляют в операционную на креслах-каталках или носилках-каталках. Для каждого пациента каталка покрывается клеенкой, заправляется чистой простыней и одеялом. Укладывают больного на такую каталку, предварительно надев на его голову шапочку или косынку, а на ноги – носки или бахилы.

В операционную больного транспортируют обязательно на каталке хирургического отделения, а в предоперационной его перекладывают на каталку операционной и доставляют в операционный зал.

Транспортировка и перекладывание больного с наружными дренажами, системами для инфузий, интубационными трубками осуществляется с особой осторожностью.

Послеоперационный период

С момента поступления больного из операционной в палату начинается послеоперационный период, который продолжается до выписки из больницы. В этот период медицинская сестра должна быть особенно внимательна, ведь от нее нередко зависит успех лечения.

В послеоперационный период все должно быть направлено на восстановление физиологических функций пациента, на нормальное заживление операционной раны, на предупреждение возможных осложнений.

В зависимости от общего состояния прооперированного, вида обезболивания, особенностей операции палатная сестра обеспечивает нужное положение больного в постели (поднимает ножной или головной конец функциональной кровати; если кровать обычная, то заботится о подголовнике, валике под ноги и т. п.).

Палата, куда поступает пациент из операционной, должна быть проветрена. Яркий свет в палате недопустим. Кровать нужно поставить так, чтобы было возможно подойти к больному со всех сторон.

Послеоперационный уход является неотъемлемой частью хирургического вмешательства. От его качества зависит общий исход заболевания.

Особенности послеоперационного режима

Каждый больной получает от врача особое разрешение на перемену режима: в разные сроки разрешают присаживаться, вставать. В основном после неполостных операций средней тяжести и при хорошем самочувствии больной может постоять около кровати уже на другой день. Сестра должна проследить за первым вставанием больного с постели, не разрешать ему самостоятельно выходить из палаты.

Уход и наблюдение за больным после местной анестезии

Некоторые больные имеют повышенную чувствительность к новокаину, в связи с чем у них после операции под местным обезболиванием могут возникнуть общие расстройства: слабость, падение артериального давления, тахикардия, рвота, цианоз. В таких случаях нужно ввести подкожно 1 – 2 мл 10 % раствора кофеина, внутривенно – 20 мл 40 % глюкозы, 500 – 1000 мл физиологического раствора.

Обычно через 2 – 4 ч все явления интоксикации проходят.

Уход и наблюдение за больным после общего наркоза

После наркоза больного укладывают в теплую постель на спину (голову набок) или на бок (чтобы предупредить западение языка) на 4 – 5 ч без подушки, обкладывают грелками. Будить больного не следует.

Сразу же после операции на область операционной раны желательно положить на 4 – 5 ч мешок с песком или резиновый пузырь со льдом. Применение тяжести и холода на прооперированную область приводит к сдавливанию и сужению мелких кровеносных сосудов и предупреждает скопление крови в тканях операционной раны.

Холод успокаивает боль, предупреждает ряд осложнений, снижает процессы обмена, благодаря чему ткани легче переносят недостаточность кровообращения, вызванную операцией. До тех пор, пока больной не проснется и не придет в сознание, медицинская сестра должна находиться около него неотступно, наблюдать за общим состоянием, внешним видом, артериальным давлением, пульсом, дыханием.

Уход за больным при возникновении рвоты после наркоза

В первые 2 – 3 ч после наркоза больному не дают ни пить, ни есть.

При появлении рвоты голову больного поворачивают на бок, ко рту подставляют лоток или подкладывают полотенце, из полости рта удаляют рвотные массы с тем, чтобы не произошла аспирация (попадание рвотных масс в дыхательные пути), а в последующем – ателектаз легких. По окончании рвоты рот протирают влажным тампоном. При рвоте после наркоза эффект оказывает введение под кожу 1 – 2 мл 2,5 % раствора аминазина, 1 мл 2,5 % раствора дипразина.

Профилактика осложнений со стороны органов дыхания в послеоперационный период

Важным для предупреждения легочных осложнений является защита больного от охлаждения во время транспортировки из операционной в палату. Его нужно укрыть, укутать, так как в операционной температура воздуха выше, чем в коридорах, а при транспортировке возможно воздействие сквозняков.

Для профилактики осложнений со стороны органов дыхания необходимо принять активные меры для улучшения дыхательного процесса: поставить банки на грудь, спину. Сразу же после пробуждения от наркоза больного нужно заставить периодически производить глубокие вдохи и выдохи, движения верхних и нижних конечностей. Медицинская сестра должна терпеливо разъяснять пациенту необходимость и безопасность глубокого дыхания. Больным предлагают надувать резиновые шары, откашливаться. При кашле больной должен положить руку на область раны и, придерживая ее, согнуть колени.

Медикаментозные средства, назначаемые для усиления глубины дыхания

Введение наркотических и болеутоляющих средств имеет большое значение для усиления глубины дыхания. С целью улучшения кровообращения и предупреждения послеоперационных легочных осложнений больной получает камфорное масло по 2 – 3 мл до 3 – 4 раз в сутки (обязательно в подогретом виде).

В палате для тяжелых послеоперационных больных постоянно должны находиться баллон с кислородом и электроотсос.

Уход за больным после операции на органах брюшной полости

После операции на органах брюшной полости под местным обезболиванием больного нужно уложить в постель так, чтобы рана находилась в покое. Если хирург не дает специальных указаний, наиболее удобным будет положение с приподнятым головным концом кровати и слегка согнутыми ногами. Такое положение способствует расслаблению брюшной стенки, обеспечивает покой для операционной раны, облегчает дыхание и кровообращение.

Основные послеоперационные осложнения и способы их профилактики

Хирургическая операция и наркоз вызывают определенные изменения в органах и системах больного, которые являются ответом организма на операционную травму. Эти изменения носят общий характер и направлены на восстановление гомеостаза (постоянство внутренней среды). При нормальном («гладком») течении послеоперационного периода реактивные изменения выражены умеренно и наблюдаются в течение 2 – 3 дней после хирургического вмешательства.

Возможные осложнения после операции со стороны органов и систем разделяются на ранние и поздние (реабилитационная стадия). В табл. 1 рассмотрены симптомы, причины послеоперационных осложнений и меры по их профилактике.

Ранние послеоперационные осложнения возникают во время пребывания больного в стационаре и обусловлены операционной травмой, последствиями наркоза и вынужденным положением пациента.

Поздние послеоперационные осложнения могут возникнуть после выписки из лечебно-профилактического учреждения со стороны органов, на которых проводилась операция (например, спаечная болезнь, фантомные боли после ампутации конечности). Со стороны раны – свищ, послеоперационная грыжа, келоидный рубец. Лечение амбулаторное или хирургическое.

Таблица 1

Причины и меры профилактики послеоперационных осложнений

ГЕМОСТАЗ

Кровотечение – это высвобождение крови из кровеносного русла.

Кровотечения могут происходить:

– вследствие нарушения целостности сосудистой стенки (механическая травма; патологический процесс);

– без нарушения целостности сосудистой стенки (нарушение свертываемости крови; нарушение проницаемости сосудистой стенки).

В зависимости от признаков кровотечения подразделяются:

– по анатомическому признаку;

– по отношению к внешней среде;

– по времени возникновения;

– по клиническому течению.

Кровотечения по анатомическому признаку:

– артериальное (кровь алая, яркая, струя пульсирует, большая кровопотеря; возможна остановка кровотечения путем пережатия артериального русла);

– венозное (кровь темного цвета, вытекает медленно, без пульсации);

– капиллярное (капли по всей поверхности раны);

– паренхиматозное – из внутренних, не имеющих полостей органов. (При этом обязательно хирургическое вмешательство!);

– смешанное (при повреждении артерий и вен одновременно, при глубоких ранах).

Из общего объема циркулирующей в организме крови 75 % – венозная (система низкого давления); 20 % – артериальная (система высокого давления) и 5 % – капиллярная кровь.

По времени возникновения кровотечения бывают:

– первичные – возникают сразу после действия повреждающего фактора;

– вторичные – возникают через некоторое время после остановки первичного кровотечения на этом же самом месте (костный отломок, повышение артериального давления, инфекция в ране). Они, в свою очередь, могут быть ранними (в первые 5 суток с момента остановки первичного кровотечения) и поздними (свыше 5 суток).

По отношению к внешней среде кровотечения делят на:

– наружные – кровь излилась за пределы организма;

– внутренние – кровь скопилась в полостях и тканях. Внутренние кровотечения в свою очередь подразделяются на внутреннее открытое , внутреннее закрытое и внутритканевое . Внутреннее открытое – это кровотечение в полости, анатомически связанной с внешней средой (носовая полость, полости легкого, матки, желудка, кишечника и мочевыводящих путей). Внутреннее закрытое – кровотечение замкнутой в организме полости (сустав, грудная клетка, брюшная полость, околосердечная сумка, полость черепа). Внутритканевое (интерстициальное) – кровь пропитывает ткани вокруг сосуда (петехии, экхимозы) или скапливается в мягких тканях (гематомы).

По клиническому течению кровотечения бывают:

– острые – внезапное, быстрое развитие клинической картины.

Их следствием может быть острая анемия, которая может привести к геморрагическому шоку;

– хронические – небольшие, часто возникающие (носовое, геморроидальное). Следствием может стать хроническая анемия.

Клинические проявления кровотечений связаны:

– с кровопотерей (уменьшение объема циркулирующей крови): головокружение, шум в ушах, сонливость, жажда, потемнение в глазах, чувство страха, обморок, потеря сознания;

– со снижением артериального давления: резкая бледность кожи, тахикардия, одышка.

Критические симптомы острой кровопотери

Обморок – кратковременная потеря сознания из-за спазма сосудов головного мозга.

Клинические признаки: внезапная бледность кожных покровов, слабый и частый пульс, поверхностное дыхание, потеря сознания.

Помощь заключается в следующем: устранить причину кровотечения, головной конец опустить по сравнению с ножным на 30 см, обеспечить приток свежего воздуха, поднести к носу вату с нашатырным спиртом.

Коллапс – острая сосудистая, а затем сердечная недостаточность. При этом происходит резкое падение АД, уменьшение ОЦК.

Возможен ортостатический коллапс при быстрой смене положения тела.

Клиническая картина: слабость, холодный пот, цианоз, падение АД, нитевидный пульс, частое поверхностное дыхание.

Помощь: уложить пациента, обеспечить доступ свежего воздуха, принять меры к срочной госпитализации.

В табл. 2 приведены основные критерии определения степени кровопотери.

Таблица 2

Характеристика степени кровопотери

ОЦК можно определить по следующим формулам:

СПОСОБЫ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Временные способы остановки кровотечений

1. Давящая повязка. Показания: венозное, капиллярное, смешанное, артериальное кровотечения из мелких сосудов. Техника наложения: обработка кожи вокруг раны (кожным антисептиком, 70 % спиртом); стерильная салфетка; пелот (свернутая салфетка); тугое прибинтовывание (рис. 1).

Рис. 1. Наложение давящей повязки:

а -в – этапы прибинтовывания

2. Пальцевое прижатие сосуда осуществляется там, где артерия ближе всего к кости (рис. 2): подключичная, наружная челюстная, височная, подмышечная, плечевая, бедренная и сонная артерии.

3. Максимальное сгибание конечности (в локтевом, тазобедренном и коленном суставах). Техника наложения: в сгиб помещается ватно-марлевый валик, после чего конечность фиксируется в этом положении (рис. 3).

4. Возвышенное положение конечности. Показания: кровотечение из мелких артерий и вен. Лучше использовать данный способ в сочетании с другими.

5. Наложение артериального жгута.

Жгут – средство временной остановки кровотечения из крупных сосудов. Он представляет собой прочную, относительно узкую и длинную полоску какого-либо материала, накладываемую с целью прижатия сосуда к костным выступам, уменьшения его просвета, и, как следствие, прекращения или значительного уменьшения кровотечения.

Рис. 2. Типичные места прижатия артерий:

а – методика прижатия артерии; б – типичные места прижатия артерий: 1 – височной; 2 – нижнечелюстной; 3 – общей сонной; 4 – подключичной; 5 – подмышечной; 6 – плечевой; 7 – лучевой; 8 – бедренной; 9 – подколенной; 10 – тыльной артерии стопы

Виды жгутов:

а) импровизированный – может быть изготовлен из любых подручных средств: ремня, верёвки и т. п.;

б) специализированный – изготавливается из резины (простейшие представляют собой полоску резины с отверстиями для фиксатора: современные модели могут обладать способностью к самозатягиванию) (рис. 4).

Рис. 3. Остановка кровотечения методом максимального сгибания конечности:

а – ватно-марлевый валик в сгиб коленного сустава; б – ватно-марлевый валик в сгиб бедренного сустава; в – ватно-марлевый валик в подмышечную впадину

Рис. 4. Виды жгутов:

а – резиновый жгут из аптечки первой помощи; б – современный жгут с механическим креплением

Техника наложения жгута: конечность обнажить, приподнять кверху, наложить на нее повязку из бинта, или мягкую прокладку из чистой ткани (без комков, бугров, неровностей) (рис. 5, а ). Жгут подвести под конечность, умеренно растянуть и зафиксировать один ход на повязке. Начальный отрезок жгута остается свободным (рис. 5, б ) Сделать еще 2 – 3 хода, причем каждый последующий накладывать рядом с предыдущим вплотную, но не поверх него (рис. 5, в ). Жгут накладывают до остановки кровотечения, постоянно контролируя пульс. Последние 1 – 2 хода делают поверх предыдущих. Конец ленточного жгута следует связать с начальным отрезком (рис. 5, г ).

Не закрывать жгут ни салфеткой, ни одеждой, ни шиной!

Транспортировка пациентов со жгутом – в первую очередь!

На жгут накладывается записка с указанием даты, времени наложения (часы и минуты) и Ф.И.О. оказавшего помощь.

Летом жгут накладывают на 1 ч, зимой – на 30 мин. Если больной за это время не госпитализирован, следует ослабить жгут на 3 мин, кровь остановить временным пальцевым прижатием, снова наложить жгут, сместив на 2 см. Экспозиция – половина первоначального времени.

Запретные зоны для наложения жгута: средняя треть плеча, верхняя и нижняя треть голени.

Рис. 5. Техника наложения жгута (пояснения в тексте)

При отсутствии специального жгута и использовании подручных средств можно воспользоваться методом жгута-закрутки (рис. 6).

Жгут-закрутка представляет собой полоску из ткани шириной 4 – 5 см из подручных материалов при отсутствии резинового жгута-закрутки. Нужно наложить тканевую полоску выше места ранения, завязать ее узлом, чтобы окружность тканевого узла была больше, чем окружность конечности. После этого следует взять палочку, поместить ее под тканью с той стороны конечности, где в проекции нет сосудисто-нервного пучка, и вращательными движениями закручивать ее до того момента, пока тканевое кольцо сдавит конечность и кровотечение прекратится.

Рис. 6. Способ наложения жгута-закрутки:

а , б – этапы наложения жгута

Распространенные ошибки:

– жгут наложен на голую кожу – не происходит прижатия сосудов, сохраняется травмирование кожи под жгутом;

– недостаточно туго затянут жгут – наложение жгута приводит к ишемии тканей, но не прекращает кровопотерю;

– неверно выбрано место наложения жгута – магистральные сосуды не прижаты к костным выступам, кровотечение продолжается;

– превышение максимального времени наложения жгута – возможны некротические изменения в тканях с последующей потерей конечности;

– ущемление нервных стволов наложенным жгутом, что в перспективе может привести к параличам и парезам конечностей.

Способ наложения жгута на шею:

– жгут накладывается на валик из ткани (одежды или бинта), который прижимается к ране; другой стороной жгут оборачивается вокруг руки, заведенной за голову. Таким образом, одна сторона шеи не прижата жгутом, кровь продолжает поступать к головному мозгу;

– жгут накладывается аналогично, но второй конец проводится через подмышечную впадину пострадавшего;

– на неповрежденную половину шеи накладывается проволочная шина Крамера, а уже поверх нее накладывается жгут.

Методы окончательной остановки кровотечений

К методам окончательной остановки кровотечений относят следующие:

– механические;

– физические;

– химические;

– биологические.

Механические методы окончательной остановки кровотечения:

– лигирование сосуда в ране (после наложенных зажимов) и на его протяжении (когда невозможно отыскать кровоточащий сосуд);

– сосудистый шов (по всей окружности сосуда или его части);

– специальные методы – удаление селезенки, легкого при паренхиматозных кровотечениях;

– давящая повязка и тампонада раны;

– шунтирование и сосудистое протезирование.

Физические методы окончательной остановки кровотечения:

– низкая температура;

– пузырь со льдом (капиллярные, носовые, маточные кровотечения);

– криохирургия;

– высокая температура;

– электрокоагуляция;

– горячий раствор натрия хлорида 0,9 % в рану на салфетке;

– лазерный луч.

Химические методы окончательной остановки кровотечения:

– вещества, повышающие свертываемость крови: викасол, АКК, кальция хлорид 10 %, перекись водорода 3 %;

– сосудосуживающие препараты: раствор адреналина гидрохлорида, питуитрин;

– вещества, уменьшающие проницаемость сосудистой стенки (раствор аскорбиновой кислоты).

Биологические методы окончательной остановки кровотечения:

– местное применение живой ткани (мышца, сальник);

– вещества биологического происхождения: гемостатическая губка, фибринная пленка;

– внутривенное введение гемостатических средств (кровь, плазма, тромбоцитарная масса, фибриноген).