Кашель (этиология, дифференциальная диагностика). Причины влажного кашля

Кашель у ребенка, особенно если ему меньше года, всегда тревожит родителей. Однако это может быть и малозначительная вещь, и симптом угрожающего состояния. В этой статье мы разберем, какие бывают виды кашля у ребенка и как по звуку разобраться – нужно ли срочно везти малыша в больницу.

Лающий кашель (ложный круп) у ребенка

Кашель с «лающими» интонациями у ребенка провоцирует группа болезней: аллергия, вирусные инфекции верхних дыхательных путей (бронхит).

Когда дыхательные пути ребенка воспалены, они давят на голосовые связки и затрудняют дыхание. Отсюда надсадный «лающий» кашель. Среди прочих симптомов ложного крупа:

Шумы в горле при дыхании.

Лающий кашель у детей без температуры

У детей младше 3 лет ложный круп возникает главным образом из-за узости дыхательного горла. Любое респираторное заболевание провоцирует воспаление и сопутствующие симптомы. Однако бывает и такое, что лающий кашель у ребенка возникает и без температуры. Скорее всего это реакция на аллерген.

Круп может случиться внезапно посреди ночи, напугав вас и самого ребенка. Однако это страшно только на звук. В большинстве случаев лающий кашель в любом возрасте лечится дома. Впрочем, вызов на дом педиатра будет не лишним, особенно если ребенку от шести месяцев до года.

Коклюшевый кашель у ребенка

Довольно специфический и трудновоспроизводимый вид кашля бывает при коклюше. На самом же деле такой звук возникает приступообразно, когда ребенок пытается глубоко вдохнуть после нескольких эпизодов кашля подряд.

Если ваш ребенок делает резкий вдох после приступа (который звучит как сильный «уп»), скорее всего это указывает на коклюш. Особенно стоит насторожиться, если вы .

Младенцы после продолжительных эпизодов кашля, как правило, не издают резкого звука. Это опасно, поскольку их легкие в этот момент плохо снабжаются кислородом, что может привести к остановке дыхания.

Немедленно вызывайте врача, если заподозрили у ребенка коклюш!

Кашель с хрипами у ребенка

Если приступы кашля сопровождаются хрипом, когда ребенок пытается вдохнуть, это указывает на частичную блокировку нижних дыхательных путей.

Такой звук появляется из-за отеков, вызванных инфекцией (например, бронихолитом или пневмонией), астмой или инородным предметом, застрявшим в дыхательных путях.

Звоните педиатру, либо вызывайте «скорую помощь», если это первый случай. При диагностированной астме воспользуйтесь ингалятором или небулайзером, прописанным по рецепту. Постарайтесь успокоить ребенка. Если кашель с хрипами не проходит, также следует обратиться за медицинской помощью.

Стридор у ребенка

Хрипы обычно возникают во время выдоха, стридор - это шумное, резкое дыхание (некоторые врачи описывают резкий музыкальный звук), которое слышно, когда ребенок вдыхает или выдыхает.

Стридор чаще всего провоцируется отеком верхних дыхательных путей, обычно от вирусного агента. Однако иногда это может указывать на более серьезную инфекцию – эпиглоттит. .

При стридоре немедленно вызывайте врача!

У ребенка внезапный кашель

Когда ребенок внезапно начинает закашливаться, это означает, что пища или жидкость пошла «не в то горло». Второй вариант: застревание постороннего предмета (кусочек пищи, рвоты, небольшая пластиковая игрушка, монетка и т.д.).

Кашель – это естественный способ организма избавиться от раздражителя. Обычно все проходит спустя минуту-полторы. Однако, если этого не случилось, малыш продолжает закашливаться, ему трудно дышать – немедленно звоните в «скорую помощь».

Не пытайтесь прочистить горло малыша пальцем – так вы можете протолкнуть предмет ещё дальше в горло.

Ребенок кашляет по ночам

Частый ночной кашель у ребенка провоцируют застойные явления в носу. В горизонтальном положении слизь стекает в горло и вызывает раздражение. Это представляет проблему в том случае, если ребенок не может заснуть.

Ночной кашель также может вызывать астма, поскольку дыхательные пути сдавливаются, пока ребенок лежит в постели.

Если ребенок кашляет днем

Обычно это указывает на аллергию, респираторные инфекции, астму. Холодный воздух и физическая активность могут усугубить дневной кашель у ребенка.

Нужно убедиться, что в доме нет сильных аллергенов и проверить, не реагирует ли ребенок на освежитель воздуха, дым или пар от вейпа, шерсть домашних животных или пыльцу от растений.

Кашель при простуде у ребенка

Большинство простудных заболеваний, начиная с ОРВИ и заканчивая бронхитом, не обходятся без кашля. Он может быть как сухим, так и влажным. Обычно это часть общей симптоматики и проходит вместе с прочими признаками заболевания.

Кашель с температурой, насморком, жаром и воспалением горла однозначно указывает на ОРВИ .

Однако, если температура поднимается до 39 C° и выше – это указывает на более серьезные проблемы: пневмонию или ангину. : быстрое учащенное дыхание, сильная вялость – симптомы серьезной болезни! Срочно звоните врачу.

У ребенка кашель с рвотой

Приступы кашля у детей могут быть настолько сильными, что возникает рвотный рефлекс. Тут нет причин для беспокойства, если только рвота не продолжается длительное время.

Кашель с рвотой также может возникать при простуде или обострении приступа астмы. Это реакция желудка на большое количество слизи, которая может просочиться в пищевод.

Устойчивый кашель

ОРВИ – наиболее типичная причина кашля у детей всех возрастов. Однако в отличие от прочих симптомов, которые проходят спустя 5-7 дней, . В особенности, если ребенок переболел простудой несколько раз подряд.

Астма, аллергия или хроническая инфекция в пазухах или дыхательных путях также могут быть причиной длительного кашля.

Если кашель длится более месяца, вам следует записаться на прием к педиатру и получить направление к аллергологу.

Кашель у детей до 6 месяцев

Для грудничков младше 6 месяцев кашель может быть крайне изматывающим явлением, поэтому внимательно следите за их самочувствием.

Младенцы относятся к когорте населения, которая наиболее подвержена риску осложнений после респираторно-синцитиального вируса (РСВ) . Он провоцирует симптомы простуды, воспаление уха у детей старшего возраста и взрослых, но у младенцев возможны более серьезные последствия: пневмония, бронхиолит и т.д.

Опасность РСВ в том, что он начинается как обычная простуда, однако, симптомы быстро перетекают в сильный кашель, проблемы с дыханием и хрипы в груди.

В запущенных случаях ребенку требуется экстренная госпитализация с подключением к аппарату искусственной вентиляции легких.

Когда звонить врачу, если у ребенка кашель?

Большинство случаев детского кашля не представляют особой тревоги. Однако нужно внимательно следить за сопутствующими симптомами. Звоните врачу, если:

У ребенка проблемы с дыханием, ему приходится прикладывать усилия, чтобы вдохнуть;

Губы, лицо или язык малыша начинают синеть;

Наблюдается высокая температура (особенно у детей до 6 месяцев) при отсутствии симптомов насморка, заложенности в носу и т.д. При повышении температуры у грудничков до 3 месяцев звонить педиатру нужно в любом случае;

Младенец (3 месяца и меньше) кашляет без остановки несколько часов подряд;

Вы слышите «коклюшевый» звук;

Кашель сопровождается кровохарканьем (за исключением носового кровотечения);

Слышатся проявления стридора;

Возникают хрипы при выдохе (если только у ребенка ранее не была диагностирована астма);

Ребенок вялый, капризный, раздражительный.

Относится к наиболее распространенным симптомам в медицинской практике. Причин возникновения кашля очень много. Для выяснения причины кашля большое значение имеют его качественные и количественные характеристики. Проведя тщательный анализ характеристик кашля можно в 70-80% случаев определить этиологию кашля еще до начала объективного исследования пациента.

В зависимости от причины кашля определяют лечебные мероприятия.
Иногда достаточно устранить причинный фактор (например, отменить препараты — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или удалить скопление ушной серы из слухового прохода). В другом случае может потребоваться стимулирование отхаркивания, в третьем — подавление кашлевого рефлекса и т.д.

Механизм возникновения кашля.

Кашель является защитно-приспособительной реакцией организма.

Кашель необходим:

• Для очищения дыхательных путей от посторонних веществ (слизь, мокрота, кровь, гной, и т.д.);
• Для предупреждения механического препятствия в воздухоносных путях.

В кашлевом акте принимают участие мышцы гортани, голосовые связки, трахея, бронхиальная мускулатура, брюшные мышцы.

Последовательность возникновения кашля такая:

Глубокий вдох -> сокращаются мышцы гортани -> смыкаются голосовые связки -> повышается тонус бронхиальной мускулатуры -> происходит сокращение экспираторных мышц (брюшных) при закрытой голосовой щели -> нарастает внутригрудное давление до 100 мм рт. ст. -> сужается трахеи за счет прогибания вовнутрь задней мембраны -> затем мгновенное раскрытие голосовой щели -> форсированный выдох ->возникает сильный поток воздуха, скорость которого может достигать скорости звука -> сжатый воздух из дыхательных путей выталкивается через рот -> чужеродные вещества, из дыхательных путей, струей воздуха увлекаются в полость рта и удаляются наружу.

В фазе выдоха кашель может быть прерывистым и состоять из нескольких повторных толчков. Это способствует отрыву от стенок бронхов мокроты и инородных тел и продвижение их к трахее и гортани.

После завершения стремительного выдоха заканчивается одиночный акт кашля, который может повторяться несколько раз (кашлевой реприз).

При наличии трахеостомы эффективность кашля снижается в связи с негерметичным закрытием голосовой щели.
Кроме того высокое давление, которое создается позади закрытой голосовой щели, может препятствовать венозному наполнению сердца и повлечь за собой снижение сердечного выброса и даже возникновение “ ”.

Рефлекторная дуга кашля состоит из следующих компонентов:

1. Периферические рецепторы, которые реагируют на различные стимулы (воспаление, химические, механические, термическое раздражение);
2. Афферентные нервные волокна, которые передают эти импульсы в головной мозг;
3. “Кашлевой центр” в продолговатом мозге, куда поступают импульсы с периферии. Кроме того в “кашлевой центр” поступают импульсы с высших центров коры головного мозга.
4. Эфферентные нервные волокна, по которым импульсы идут от продолговатого мозга на периферию.
5. Эффекторные мышцы, которые при своем сокращении вызывают кашель.

Кашлевой рефлекс находится под контролем коры головного мозга. Кашель может быть вызван или подавлен произвольно.
Рефлекторный кашель начинается со стимуляции периферических рецепторов. Стимулировать эти рецепторы могут механические раздражители (слизь, пыль, инородные тела), химические раздражители (дым или газы с сильным запахом) или термические раздражители (горячий, холодный воздух). Также влияют на эти рецепторы отек, гиперемия, экссудативные процессы при воспалении воздухоносных путей.

В большинстве случаев кашель возникает при раздражении рецепторов дыхательных путей и плевры, изредка – при возбуждении центров головного мозга (так называемый центральный кашель) или рецепторов, расположенных вне дыхательного тракта (в наружном слуховом проходе, пищеводе и т.д.). Примером центрального кашля может служить психогенный (или, как его иначе называют, невротический).

Интенсивность и частота кашля зависит от силы раздражителя, его локализации, а также от возбудимости кашлевых рецепторов (которая широко варьирует у разных больных).

Причины возникновения кашля

Острый кашель в значительном большинстве случаев вызывается либо самоограничивающимися вирусными инфекциями верхних дыхательных путей, либо острыми инфекционными (вирусными и бактериальными) и неинфекционными поражениями нижних отделов дыхательного тракта (трахеиты, пневмониты).

Причины хронического кашля

Чаще встречающиеся:

• Курение (и вдыхание других раздражающих веществ);
• Преходящее повышение реактивности воздухоносных путей (например, после вирусных инфекций верхних дыхательных путей);
• Бронхиальная астма;
• Стекание слизи (отделяемого) по задней стенке глотки;
• Желудочно-пищеводный рефлюкс;
• Хронический бронхит

Более редкие:

• Интерстициальные заболевания легких;
• Бронхоэктазы;
• Абсцесс легкого;
• Туберкулез и другие хронические инфекции легких;
• Муковисцидоз (кистозный фиброз легких);
• Рецидивирующая аспирация;
• Инородное тело в воздухоносных путях;
• Застойная сердечная недостаточность;
• Рак легкого;
• Применение лекарственных средств (например, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, β-адреноблокаторов и др.);
• Сдавление дыхательных путей (например, увеличенной щитовидной железой, аневризмой аорты и др.);
• Раздражение кашлевых рецепторов в наружном слуховом проходе (скоплениями ушной серы, волосами и т.д.);
• Психогенный кашель;
• Оппортунистические инфекции (Pneumocystis carinii и другими микроорганизмами) у больных со скомпрометированной иммунной системой (например, у ВИЧ-инфицированных пациентов, т.е. инфицированных вирусом иммунодефицита человека).

Дифференциальная диагностика

Кашель различают:

• Сильный и слабый;
• Редкий и частый;
• Безболезненный и болезненный;
• Периодический и постоянный;
• Сухой и влажный.

Влажный кашель может быть не продуктивным (мокрота не откашливается) и продуктивным (сопровождается выделением мокроты).

Причинами отсутствия мокроты при кашле могут быть:

• Слишком вязкий секрет трахеобронхиального дерева;
• Мокрота образуется в небольших количествах;
• Больной ослаблен;
• Мокрота проглатывается, что характерно для детей и женщин.

Клиническая характеристика кашля зависит от времени появления, продолжительности, звучности, наличия или отсутствия отхаркивания и других факторов.

Значительно ограничить число вероятных диагнозов можно после того, как будут получены ответы на следующие вопросы:

1. Является кашель острым или хроническим;
2. Является ли он продуктивным или непродуктивным.

Анамнез

Характер кашля

Некоторые больные имеют привычку “прочищать горло”, но по недоразумению именуют ее кашлем. В действительности этот симптом наиболее характерен для ситуации, связанной со стеканием отделяемого по задней стенке глотки – как в период обращения за медицинской помощью, так и в (далеком) прошлом. В таких случаях целесообразно попросить пациента откашляться. Этот нехитрый прием нередко позволяет отдифференцировать по звучанию сухой кашель от влажного и от “прочистки горла”.

Большое значение придается качественным характеристикам кашля.
Однократный приступ сильного кашля возникает при вдыхании дыма и других раздражающих веществ, попадания в дыхательные пути инородных тел или кусочков пищи.

Сухой, короткий и часто повторяющийся кашель выслушивается при воспалительных заболеваниях глотки, при трахеобронхите и в начальной стадии пневмонии.

Звучный грубый “лающий” кашель может быть при вовлечении в патологический процесс надгортанника, в частности, у детей при . Как правило, он сочетается с охриплостью голоса или афонией.

Типичен для коклюша своеобразный судорожный, или конвульсивный кашель, возникающий приступообразно, чаще по ночам. Для него характерны несколько следующих друг за другом кашлевых толчков, прерывающихся длинными и громкими вдохами. Приступы кашля нередко повторяются (реприз) и сопровождается рвотой.

Кашель, сочетающийся с острым подъемом температуры тела и осиплостью голоса, часто наблюдается при вирусном трахеобронхите.
Долгий, шумный, судорожный вздох во время приступа кашля возникает также при воспалении трахеи и гортани.

Паралич мышц, отводящих голосовые связки, вызывает удлиненный “бычий” кашель. Своим названием он обязан своеобразной звуковой симптоматике, напоминающей мычание крупного рогатого скота. Чаще всего он возникает при сдавлении левого возвратного гортанного нерва различными внутригрудными образованиями: опухолями легких или пищевода, увеличенными лимфатическими узлами корня легкого, либо аневризмой аорты.

Если подобные внутригрудные образования сдавливают трахею, но не задевают нерв, кашель приобретает резкий металлический оттенок. У некоторых больных в подобных ситуациях (а также при поражении плевры, средостения, попадании в дыхательные пути инородных тел) развивается мучительный, надсадный сухой кашель (известен также под названиями: кашель раздражения, бесполезный кашель).

У детей при туморозном бронхоадените появляется битональный кашель, при котором к грубому основному тону присоединяется музыкальный высокий обертон.

Односторонний паралич отводящей мышцы гортани не влияет на голос. Более того, голос зачастую не изменяется даже при сочетанном одностороннем параличе отводящей и приводящей мышц гортани.

Слабость грудных мышц при полиневрите или мышечной дистрофии будет снижать скорость движения воздуха при кашле, который становится беззвучным. Аналогичные нарушения наблюдаются при общей слабости, истощении, токсемии, глубоких нарушениях сознания, при наличии трахеостомы.

Постоянный несильный кашель (покашливание) встречается при хронических заболеваниях глотки и гортани, застойном бронхите (при хронической недостаточности кровообращения), туберкулезе легких.

Длительность кашля и связь с вирусными инфекциями верхних дыхательных путей.

В настоящее время нет общепризнанного разграничения острого и хронического кашля. Большинство опубликованных предложений сводится к тому, чтобы считать кашель хроническим в том случае, если его длительность превышает 3-8 недель. Вторая цифра в большей мере соответствует этому понятию.

Кашель длительностью менее 8 недель, развившийся после острой респираторной вирусной инфекции, вероятно, отражает состояние повышенной реактивности воздухоносных путей, связанное с перенесенным заболеванием.

При обострении хронического обструктивного заболевания легких кашель провоцируется даже малораздражающими запахами и сменой температуры и влажности вдыхаемого воздуха, что связывают с повышением чувствительности кашлевых рецепторов.

Непродуктивный кашель, длящийся годами, по-видимому, является своего рода “привычкой”, закрепившейся у пациента под влиянием психогенных факторов.

Время появления кашля

Кашель по утрам характерен для больных хроническими бронхитами, синуситами, аллергическими и вазомоторными ринитами. Напротив, кашель с выраженным ночным компонентом согласуется с диагнозами бронхиальной астмы (причем в этом случае хриплое дыхание не является обязательными симптомами), застойной сердечной недостаточности или желудочно-пищеводного рефлюкса.

Для курящих больных хроническим бронхитом типично откашливание мокроты по утрам, которая в ночное время образуется и скапливается в дыхательных путях.

Кашель, возникающий в начальном периоде острого ларингита, трахеита, бронхита, пневмонии, обычно бывает сухим. В типичных случаях спустя непродолжительный период времени появляется мокрота.

Мокрота

Откашливаемая мокрота образуется в результате смещения слизевого секрета нижних дыхательных путей с выделениями носа, глотки и слюной.

В вязко-эластичной внутрибронхиальной слизи выделяют 2 слоя.

К ресничкам эпителия прикрепляется слой с низкой вязкостью и высокой эластичностью, а над ним находится более вязкий слой. Внутренний (жидкий) слой получил название золя, внешний (нерастворимый) – геля.

В состав золя, помимо воды, входят электролиты, биологически активные вещества, ферменты и их ингибиторы, отдельные компоненты сыворотки крови и др. Гель представлен каплями и комками слизи, осевшими на поверхности золя. Хотя слизь воздухоносных путей на 95% состоит из воды, ее физические свойства определяются содержащими в ней гликопротеинами.

В бронхиальной слизи человека обнаружены несколько гликопротеинов (сиаловая кислота, серосодержащий протеин и др.), которые в разнообразных сочетаниях вырабатываются в слизесекретирующих клетках. Нейтральные и кислые гликопротеины (муцины), доля которых в слизи не превышает 2-3%, входят в состав геля.

Другие типы клеток железистого аппарата бронхов продуцируют серозную жидкость. Бронхиальный секрет образуется путем смешивания транссудатного компонента слизи (вода, липиды, белки) с серозной жидкостью и гликопротеинами.

При заболеваниях дыхательных путей качественный состав бронхиального секрета изменяется.

Так, большее образование гликопротеинов (со сдвигом в сторону преобладания нейтральных и уменьшением кислых муцинов) наблюдается при хроническом бронхите, а большее образование транссудата – при бронхиальной астме.

Возрастание содержания нейтральных гликопротеинов при хроническом бронхите приводит к увеличению вязкоэластических свойств бронхиального секрета.

При инфекциях возрастает продукция как гликопротеинов, так и транссудата. Распад лейкоцитов в бронхиальной слизи повышает содержания ДНК в мокроте, что непосредственно влияет на ее вязкость. Скопление распавшихся клеток и микроорганизмов окрашивает инфицированную слизь в желтый цвет, а последующее действие вердопероксидазы (лейкоцитарного фермента) придает ей зеленоватую окраску.

Неинфицированная мокрота, как правило, прозрачная, белая, желеобразная. Чрезвычайно вязкая стекловидная слизистая мокрота бывает у больных бронхиальной астмой. Иногда в ней обнаруживают шарики и ветвистые слизистые пробки, которые, предположительно, являются слепками мелких бронхов. При бронхолегочном аспергиллезе подобные шарики или слепки приобретают темно-коричневый цвет.

У горожан и у людей, живущих в условиях запыленности, мокрота может быть различных оттенков серого цвета. Шахтеры иногда откашливают черную, как смола, мокроту (меланоптиз). Это наблюдается при разрушении фиброзных очагов в легких и попадании содержимого в бронхи. При отеке легких мокрота пенистая, розовой окраски.

При большинстве инфекций нижних дыхательных путей к слизи примешивается гной с образованием гнойно-слизистой мокроты. При абсцессе легкого и из бронхоэктатических полостей иногда откашливается гной без какой-либо примеси слизи. Неприятный запах мокроты, особенно в двух последних случаях, часто обусловлен анаэробной инфекцией. Выкашливание гнойной мокроты коричневого цвета встречается редко и обычно указывает на наличие амебного абсцесса легких (в типичных случаях возникающего вторично по отношению к амебиазу печени).

Густая, вязкая, “ржавая” мокрота характерна для пневмококковой пневмонии. Мокрота типа “малинового желе” может быть проявлением клебсиелла-пневмонии или поздним симптомом бронхогенного рака.

Мокрота с кровью специфична для кровотечения. Тем не менее, во многих исследованиях установить причину кровохарканья удается приблизительно в 50% случаев. Старые, зажившие и кальцифицированные туберкулезные повреждения могут стать причиной кровохарканья просто потому, что окружены локальными бронхоэктазами, хотя не следует забывать о возможности реактивации туберкулеза.

Среди других возможных причин выделения кровянистой мокроты можно упомянуть тромбоэмболию легочной артерии, декомпенсированные врожденные пороки сердца, опухоли легких и другие заболевания.

Помимо внешнего вида мокроты, имеет значение и ее количество. Отек легких быстро ведет к образованию больших количеств розовой пенистой мокроты.

Необычно большое количество мокроты выделяется также при:

• распространенных бронхоэктазах (например, при кистозном фиброзе);
• прорыве абсцесса легкого в бронх;
• при редкой форме карциномы, исходящей из альвеолярных клеток.

Количество мокроты при хроническом бронхите и бронхиальной астме колеблется в широких пределах, но у некоторых больных также может быть значительным.

Факторы, усиливающие кашель

Выяснение этих факторов может снабдить врача весьма ценной информацией.

Например, кашель усиливается:

• У больных бронхиальной астмой после физической нагрузки либо при вдыхании холодного воздуха;
• При желудочно-пищеводном рефлюксе или аспирации пищи – после еды.

Вообще, приступы кашля после еды, требует исключения болезни глотки и пищевода: трахеопищеводного свища, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулов пищевода, а также нейромышечных заболеваний, приводящих к аспирации слизи.

Возникновение кашля после изменения положения тела характерно для больных с абсцессом легкого или бронхоэктатической болезнью. Кроме того, для пациентов с бронхоэктазами характерно свободное откашливание мокроты в любое время дня. После удаления скопившихся в бронхах раздражающих продуктов (мокроты, гноя и т.д.) кашель прекращается.

Наличие других симптомов заболевания

Ценную диагностическую информацию извлекают при учете и анализе других симптомов заболевания.

Так, свистящее дыхание, приступы удушья и одышка указывают на бронхиальную астму.

Чувство заложенности в носу, боль и ощущение тяжести или давления в области околоносовых пазух, либо стекание слизи по задней стенке глотки характерны для ринитов и синуситов.

Желудочно-пищеводный рефлюкс часто сочетается с изжогой, регургитацией, приступами асфиксии по ночам или кислым привкусом во рту по утрам.

Для хронической недостаточности кровообращения характерны одышка при физической нагрузке, ортопноэ (вынужденное положение сидя, которое больной занимает для облегчения выраженной одышки) и отеки на нижних конечностях.

Кашель в сочетании с кровохарканьем и потерей в весе повышает вероятность бронхогенного рака легких.

Объективное исследование

Установить локализацию патологического процесса помогают результаты физического обследования.

У больных с хроническим кашлем нередко отсутствуют какие-либо патологические отклонения при исследовании легких.

Так, крупнокалиберные влажные хрипы на вдохе и выдохе указывают на поражение трахеи и крупных бронхов. Грубые среднепузырчатые влажные хрипы, выслушиваемые на вдохе, могут навести мысль об интерстициальном фиброзе и /или интерстициальном отеке легких. Крепитация, напротив, свидетельствует о заполнении жидкостью альвеол легких, например, при пневмонии или отеке легких.

Влажные хрипы в нижних отделах обоих легких могут указывать на застойную сердечную недостаточность или интерстициальное заболевание легких.

Распространенные сухие свистящие хрипы, особенно на выдохе, характерны для бронхиальной астмы. Правда, не следует забывать, что у некоторых больных астмой любые аускультативные симптомы со стороны легких могут отсутствовать.

Свистящие хрипы, которые выслушиваются над ограниченным участком легочного поля, заставляют задуматься о частичном нарушении проходимости в каком-либо из бронхов, как, например, при эндобронхиальном раке или аспирации инородного тела.

Исследование сердечно-сосудистой системы направлено, прежде всего, на исключение поражения клапанов и застойной сердечной недостаточности.

Увеличение различных групп лимфатических узлов требует, прежде всего, исключения неопластических и лимфопролиферативных заболеваний. Изменение пальцев кистей рук в виде “барабанных палочек” и ногтей “часовые стекла” могут указывать на ряд хронических болезней легких, в том числе туберкулез, рак, абсцесс или распространенные бронхоэктазы.

Больных с хроническим кашлем следует проконсультировать у отоларинголога. Исследование ушей должно исключить наличие инородных тел, волос или скоплений ушной серы в наружном слуховом проходе. Осмотр носа и горла предполагает поиск возможных причин стекания отделяемого по задней стенке глотки.

Лабораторные и инструментальные исследования.

Если тщательный сбор анамнеза и объективное исследование позволяет определиться с диагнозом, в дальнейших исследованиях нет никакой необходимости.

Если врач полагает, что дальнейшее исследование целесообразны, следующим шагом обычно становиться рентгенография органов грудной клетки.

Во время этого исследования иногда обнаруживают:

• Процесс, захватывающий альвеолы (пневмонического или непневмонического генеза);
• Ячеистость какого-либо участка легочной ткани или кистоподобное образование (локальные бронхоэктазы);
• Прикорневую лимфоденопатию (лимфогранулематоз, саркоидоз и другие причины);
• Внутрилегочное, центральное или периферическое объемное образование (опухоль).

Отсутствие же рентгенологических изменений позволяет сузить диагностический поиск, а также успокоить и подбодрить больных.

При подозрении на бронхиальную астму подтвердить диагноз можно с помощью спирометрии (выполненной до и после вдыхания ингаляционного бронходилататора). Что бы выявить наличие обструктивного легочного дефекта, чаще всего используют следующие функциональные легочные тесты:

• Определение объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ 1);
• Пикового экспираторного потока;
• Жизненной емкости легких.

При продуктивном кашле производят микроскопию мокроты и окрашивание мазков по Граму. Микроскопия окрашенной гематоксилин-эозином мокроты позволяет выявить признаки инфекции (наличие гноя) или аллергии (эозинофилы, кристаллы Шарко, спирали Куршмана), а также свидетельства распада в легких (эластические волокна).

Окраска по грамму и посев мокроты помогают уточнить бактериальную или грибковую природу заболевания, а цитологическое исследование мокроты – диагностировать новообразования легких. В связи с ростом заболеваемости туберкулезом мокрота тщательно исследуется на предмет микобактерий.

У больных с подозрением на синуситы производят рентгенографию околоносовых пазух.
Предположение о желудочно-пищеводном рефлюксе верифицируется с помощью рентгенологического и эндоскопического исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта и pH-метрии в пищеводе.

При нормальных результатах рентгенологического исследования органов грудной клетки бронхоскопия крайне мало может дать для выяснения причин хронического кашля. Этот метод, по-видимому, следует зарезервировать для больных:

• Предъявляющих, помимо кашля, другие жалобы (например, пациенты с кровохарканьем;
• Курящих на протяжении длительного времени.
• Старше 50 лет, особенно в тех случаях, когда менее инвазивные методы не позволяют распознать причины хронического кашля.

Литература: Инфекции и антибиотики И. Г. Березняков. 2004 год. Харьков.

Кашель – толчкообразный резкий выход воздуха из дыхательных путей. Кашель появляется при раздражении нервных рецепторов на фоне появления изменений в разных отделах дыхательной системы, а также при возбуждении кашлевого центра в головном мозге и раздражении наружного слухового прохода.

Под воздействием инфекции воспаляется слизистая оболочка, что приводит к увеличению количества мокроты в них и замедлению ее эвакуации.

У детей дошкольного возраста кашель и обструктивный синдром обусловлены отеком слизистой и скоплением вязкой мокроты. А у детей старше 5-6 лет более выражен спазм (сужение просвета за счет сокращения мышечных волокон стенки бронха) бронхов. Это следует учитывать при выборе лечения.

Редкие эпизоды кашля могут встречаться у здорового ребенка, например во сне при скоплении слизи в гортани.

Виды кашля

• Покашливание – короткие повторные эпизоды кашля в результате скопления слизистого отделяемого в гортани. Встречается при фарингитах, бронхитах легкой формы, как привычка после перенесенного бронхита;
• Влажный кашель характеризуется отхождением мокроты, которая, скапливаясь в дыхательных путях, раздражает неравные рецепторы стенки бронхов, трахеи, гортани и глотки. Возникает на 4-8-й день от начала острого бронхита, при пневмонии;
• Сухой непродуктивный — без отхождения мокроты, неприятный, навязчивый, раздражающий. Появляется при ларингите, в начале бронхита, аспирации (вдыхании) инородного тела, на 2-й день от начала пневмонии. У здоровых детей может быть при переходе в теплое помещение с холода.
• Ларингеальный появляется при заболеваниях гортани (ларингит, дифтерия). Это хриплый, «лающий» кашель, при дифтерии становиться практически беззвучным;
• Битональный – с сиплым низким звуком в начале и со свистящим высоким звуком в конце. Появляется при сужении просвета крупных бронхов (инородное тело, бронхит);
• Приступообразный — в классическом варианте встречается при коклюше, когда после нескольких кашлевых толчков следует глубокий вдох со свистом (реприз). Во время приступа лицо краснеет или синеет, из глаз текут слезы, в конце может быть рвота. Приступы возникают чаще ночью;
• Коклюшеподобный появляется при наличии густой вязкой мокроты. Похож на приступообразный кашель при коклюше, но не имеет реприз. Встречается при муковисцидозе ;
• Спастический — у ребенка появляется при обструктивных заболеваниях (бронхиальная астма, обструктивный бронхит). Это навязчивый непродуктивный кашель со свистящим оттенком звука. Усиливается при глубоком дыхании.
• Психогенный сухой кашель появляется у эмоциональных детей, когда они хотят привлечь внимание взрослых, в различных стрессовых ситуациях (во время ожидания приема врача в поликлинике), при излишнем беспокойном внимании матери к симптомам простуды. Такой кашель проходит, когда ребенок остается один и взрослые не концентрируют на этом внимание.

Заболевания, протекающие с кашлем

В таблице перечислены наиболее частые причины кашля у детей, но при многих других заболеваниях ребенок тоже может кашлять.

Так, например, при аскаридозе во время миграции личинок по организму и прохождении их через легкие может быть сухой кашель.

ОРВИ (острые респираторные вирусные инфекции) протекают с симптомами фарингита , ларингита , трахеита и даже бронхита .

Сильный кашель у ребенка может вызвать вдыхание дыма и аэрозолей других раздражающих веществ.

При хроническом аденоидите (воспаление аденоидов) кашель появляется во время сна, сопровождается похрапыванием, ребенок спит с открытым ртом. Такое проявление встречается и при синуситах.

Лечение

Чтобы вылечить кашель, нужно определить его характер, от этого зависит выбор лекарственных средств. Так сухой кашель необходимо перевести во влажный с хорошим отхождением мокроты, при мучительном приступообразном — уменьшить частоту кашлевых толчков и т.д.

Типы лекарственных препаратов для лечения:

• Противокашлевые препараты – препараты, которые уменьшают интенсивность кашля путем угнетения кашлевого центра в головном мозге (препараты центрального действия) или путем притормаживания кашлевого рефлекса в результате уменьшения чувствительности рецепторов в дыхательных путях (препараты периферического действия).
  Эти препараты назначаются только при мучительном, болезненном сухом кашле, который изнуряет ребенка, нарушает его сон и ухудшает общее состояние. В результате не происходит полноценного удаления мокроты из дыхательных путей, она еще больше раздражает рецепторы, и кашель только усиливается.
  Характерен для начальной стадии бронхита, ларингита, трахеита.
  К таким препаратам относятся Синекод , Тусупрекс, Седотуссин. Принимать данные препараты при синдроме обструкции дыхательных путей противопоказано!
• Обволакивающие средства применяют при кашле, обусловленном раздражением верхних дыхательных путей (ринит, фарингит). С этой целью используют травяные сборы, чаи, сиропы, различные таблетки для рассасывания.
• Отхаркивающие препараты стимулируют выведение вязкой мокроты, путем разжижения ее из-за увеличения объема. Этими свойствами обладают экстракты трав (девясил, тимьян, алтей, подорожник, анис), калия и натрия йодиды. Но эти препараты могут вызвать аллергию у ребенка, в связи с чем их использование у детей, особенно раннего возраста, ограничено.
• Муколитические препараты приводят к разжижению мокроты, но почти не увеличивают ее объем. Принимают их при заболеваниях, сопровождающихся влажным кашлем с густой, трудноотделяемой, вязкой мокротой.
• Препараты на основе амброксола не только разжижают мокроту, но и усиливают ее выведение. К ним относятся Амброксол , Амбробене, Халиксол, Флавамед, Лазолван и другие. Похожее действие характерно и для препаратов карбоцистеина: Мукопронт, Флюдитек.
  Препараты же ацетилцистеина (АЦЦ, Мукобене) сильно разжижают мокроту, но не выводят ее, поэтому их применение у детей не рекомендовано.
• Препараты сочетанного действия наряду с угнетением кашлевого рефлекса, снижают и вязкость мокроты. К ним относятся Туссин плюс, Гликодин, Стоптуссин.
  А Бронхолитин обладает также и бронхорасширяющим эффектом.
• Препараты с опосредованным действием помогают остановить кашель, воздействуя на дополнительные причины его развития. В первую очередь это бронхолитики, препараты расширяющие просвет бронхов. Показаны при обструкции для снятия спазма бронхов. Среди этих препаратов Сальбутамол, Беродуал, Кленбутерол, Атровент.
• Антигистаминные препараты (лекарственные препараты против аллергии) могут способствовать в некоторых случаях уменьшению кашля путем снижения отека слизистой оболочки. Это различные препараты: Фенкарол, Фенистил, Зиртек , Парлазин, Эриус.

Применение муколитических препаратов одновременно с противокашлевыми противопоказано из-за возможности «заболачивания» дыхательной системы (кашлевой рефлекс угнетается, жидкая мокрота не выводится.)

Для лечения кашля можно использовать не только лекарственные препараты в виде таблеток, сиропов, порошков, но и в виде ингаляций . Лучше всего для этих целей использовать ингаляторы компрессорного типа (небулайзеры).

Для увлажнения слизистой оболочки дыхательных путей и облегчения выведения мокроты можно проводить щелочные ингаляции (минеральная вода Боржоми, Ессентуки).

Для разжижения мокроты используют растворы для ингаляций амброксола .

Для облегчения откашливания мокроты необходимо проводить постуральный дренаж . Ребенок ложиться на живот, верхняя часть туловища должна быть чуть ниже. Взрослый складывает ладонь в виде лодочки и ладонной стороной начинает постукивать по спине ребенка. Этот метод применяется при бронхитах, пневмониях.

Как вы успели убедиться, перечень препаратов для лечения очень большой. Поэтому решить вопрос о том, чем лечить кашель, вам поможет врач, который после проведения осмотра назначит вашему ребенку правильное лечение.

Применение средств народной медицины

В помощь к основному лечению можно использовать различные лекарственные травы и сборы. Но следует помнить, что у детей до 5-7 лет этот вид лечения не приветствуется, так как травы являются довольно сильным аллергеном.

Отхаркивающие и противокашлевые сборы:

Особенности заболевания и его лечения у младенцев

У грудных детей эквивалентом кашля может быть чихание.

Принимая препараты разжижающие мокроту, мы хотим добиться облегчения ее выведения. Но у младенцев все обстоит несколько иначе. Дети этого возраста еще не могут полноценно откашляться. И получается, что мокрота все больше скапливается в дыхательных путях, способствуя ухудшению заболевания. По этой причине очень часто у малышей бронхит может переходить в пневмонию.

Чтобы этого избежать, нужно помочь ребенку откашляться . Для этого необходимо надавить плоским тупым предметом (кончиком ложки, шпателем) на корень языка. Не пугайтесь, если при этом вашего малыша может вырвать, при этом также уйдет лишняя мокрота и из пищеварительного тракта, ведь часть ее ребенок заглатывает (сплевывать дети также не умеют). Проводить эту процедуру нужно довольно часто, обязательно перед каждым кормлением.

Из лекарственных препаратов у детей этой группы не рекомендуется использовать препараты ацетилцистеина (АЦЦ). При приеме лекарственных средств в виде сиропов, нужно обратить внимание на то, что красители и сахар, используемые при их производстве, могут вызывать аллергию.

Тимпанический перкуторный звук (разновидности, причины возникновения)

Тимпанический звук возникает при перкуссии над полым органом или полостью, содержащий воздух. Он появляется также в том случае, когда уменьшается напряжение стенки органа, содержащего воздух. У здоровых людей этот звук выслушивается над желудком и кишечником. Такой звук возникает при:

Наличии воздушной полости в легком (абсцесс легкого II стадия, туберкулезная каверна)

Скопление воздуха в плевральной полости (пневмоторакс)

Среди разновидностей тимпанического звука выделяют:

Металлический – определяется над большой, диаметром не менее 6-8 см, гладкостенной полостью, расположенной поверхностно (пневмоторакс открытый, абсцесс, каверна).

Шум треснувшего горшка – определяется над большой, гладкостенной, поверхностно расположенной полостью, сообщающейся с бронхом узким щелевым отверстием (абсцесс, коверна)

Притупленно-тимпанический перкуторный звук (характеристика, причины возникновения, механизм).

Притупленно-тимпанический звук (тихий, короткий, высокий, тимпанический) определяется при:

Одновременном накоплении воздуха и жидкости в альвеолах (крупозная пневмония I и III стадии). Появление воспалительного экссудата в полости альвеол приводит к уплотнению легочной ткани и возникновению притупленного звука, а одновременное присутствие воздуха при сниженной эластичности альвеолярной стенки способствует появлению тимпанического звука.

Уменьшении воздушности легочной ткани и снижении ее эластичности (компрессионный ателектаз), что возникает над зоной скопления жидкости в плевральной полости. При этом легочная ткань сдавливается, уменьшается ее воздушность и появляется уплотнение (притупление). Кроме того, в зоне неполного компрессионного ателектаза снижается эластичность легочной ткани при наличии небольшого количества воздуха, что придает звуку тимпанический оттенок.

Бронхофония (определение, причины усиления).

Бронхофония – это проведение голоса с гортани на поверхность грудной клетки по столбу водуха в бронхах. Она определяется методом аускультации. Основано на способности тканей проводить колебания, возникающие при напряжении голосовых связок. Усиление бронхофонии указывает:

Уплотнение легочной ткани(пневмония, фиброз, инфаркт легкого)

Воздушную полость, сообщающуюся с бронхом (открытый пневмоторакс, абсцесс, каверна)

Спадение легочной ткани вследствие сдавление извне (компр. ателектаз)

Влажные хрипы (механизм возникновения, разновидности, причины, отличие от крепитации).

Влажные хрипы относятся к побочным дыхательным шумам. Они проявляются короткими отрывистыми звуками, напоминающими лопанье пузырьков, и выслушиваются в обе фазы дыхания, но лучше на фазе вдоха. Влажные хрипы возникают при наличии в трахее, бронхах, полостях, сообщающихся с бронхом, жидкого секрета (мокрота, транссудат, кровь) и прохождении воздуха через этот секрет с образованием пузырьков разного диаметра, которые лопаются и издают своеобразные звуки. В зависимости от калибра бронха выделяют:

Крупнопузырчатые (отек легкого, кровотечение, абсцесс IIстадия) – в трахее, крупных бронхах, крупных полостях

Среднепузырчатые (бронхит, бронхоэктатическая болезнь, отек легких) – в бронхах среднего калибра

Мелкопузырчатые (очаговая пневмония, бронхит, застойные явления в малом круге кровообращения) – мелкие бронхи, бронхиолы

Следует дифференцировать от крепитации (возникают на высоте вдоха и не исчезает после кашля)

Шум трения плевры (механизм образования, причины, отличие от влажных хрипов).

Это громкий продолжительный звук, выслушиваемый в обе фазы дыхания, который напоминает хруст снега под ногами, скрип кожи. Усиливается при надавливании фонендоскопа на грудную клетку. Возникает при разных патологических состояниях плевры, приводящих к изменению физических свойств его листков и создающих условия для сильного трения их друг о друга:

При появлении шероховатости, неровности поверхности плевры вследствие восполения и отложения фибрина (сухой плеврит, крупозная пневмония, туберкулез)

Туберкулезные бугорки и раковые узелки на плевре

Развитии соединительнотканных рубцов, тяжей между листками плевры.

Сухие хрипы (механизмы образования, разновидности, причины).

Проявляются продолжительными музыкальными звуками, которые выслушиваются в обе фазы дыхания, лучше в фазу выдоха. Эти звуки напоминают свист, гудение, жужжание. Сухие звуки возникают в бронхах:

За счет их сужения, вследствие отека слизистой оболочки, спазма гладкой мускулатуры, скопления в просвете бронхов вязкой мокроты, опухоли идр.

При колебании нитей и тяжей вязкой мокроты, которые прилипают к противоположным стенкам бронхов и натягивается наподобие струны.

Сухие хрипы по высоте и тембру делятся на низкие и высокие.

Низкие (басовые, жужжащие, гудящие) сухие хрипы возникают в бронхах крупного и среднего калибра (трахеит, бронхит, опухоль)

Высокие (дискантовые, свистящие) возникают в мелких бронхах и бронхиолах вследствие их сужения (бронхоспазм, отек слизистой оболочки, скопление вязкой мокроты) и наблюдаются при бронхиальной астме, бронхите, бронхиолите.

Крепитация (механизм образования, причины, отличие от шума трения плевры).

Это отрывистые звуки, выслушиваемые на высоте вдоха и напоминающие треск волос при их растягивании вблизи уха. Крепитация, в отличие от влажных хрипов возникает в альвеолах и наблюдается при накоплении в них небольшого количества жидкого секрета, вследствие чего на выдохе альвеолы слипаются и на вдохе разлипаются с большим трудом (крупозная пневмония I и III стадий, застойные явления в малом круге кровообращения, инфаркт легкого), а также при наличии спадения альвеол, когда их воздушность частично сохранена:

У здорового человека после сна

У пожилых людей в длительном постельном режиме

При компрессионном ателектазе.

Физиологическая крепитация исчезает после нескольких глубоких вдохов.

Кашель (механизм, разновидности, причины).

Кашель (tussis) – это сложнорефлекторный акт, защитный рефлекс, напрвленный на самоочищение дыхательных путей от инородных тел, мокроты, раздражающих веществ. Существуют 2 типа кашлевых рецепторов: быстрореагирующие рецепторы возбуждаются механическими или химическими поллютантами, термическими раздражителями, и медленно реагирующие - в большей степени эндогенными медиаторами воспаления (брадикинин, простогландин Е2, вещество Р). Импульсы от кашлевых рецепторов по афферентным волокнам поступают в кашлевой центр, а оттуда по эфферентным волокнам к мышцам гортани, диафрагмы, мускулатуру брюшной стенки и тазового дна.

По характеру выделяют несколько видов кашля:

Сухой кашель (непродуктивный) наблюдается при ларигите, на начальной стадии бронхита, пневмонии, плеврите и т.д

Влажный кашель (продуктивный) наблюдается при бронхите, пневмонии, абсцессе легкого, гангрене легкого и др.

По времени:

Утренний (хронический бронхит)

Вечерний (острый бронхит, пневмония)

Ночной (лимфогранулематоз, злокачественные новообразования)

Кашель, связанный с приемом пищи (трахеопищеводный свищ, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы)

По громкости и тембру:

Тихий и короткий кашель

Громкий «лающий» кашель

Кашель – защитный рефлекс, который обеспечивает очищение дыхательных путей от микробов, пыли, инородных предметов и избытка слизи. Спровоцировать неприятный симптом могут не только бронхолегочные патологии, но и болезни желудочно-кишечного тракта и даже нервные расстройства. По характеру кашля можно судить об особенностях заболевания и о том, какое лечение требуется пациенту.

Виды кашля

Классифицировать кашель можно по-разному. Например, по времени возникновения он бывает утренним, дневным или ночным, а по длительности течения:

• острым (проходит в течение 1–4 недель),
• затяжным (длится от 1 до 3 месяцев),
• (продолжается более 3 месяцев).

Показательным признаком для врача является отсутствие или наличие у пациента мокроты. С этой точки зрения кашель подразделяют на сухой (непродуктивный) и влажный (продуктивный). В первом случае мокрота не образуется совсем или выделяется в очень малых количествах. Такой кашель вызывает неприятное чувство саднения в горле, боли в области грудной клетки и верхней части живота, иногда – рвоту.

О влажном кашле говорят, когда появляется мокрота. Приступы прекращаются после откашливания слизи и возобновляются снова при ее скоплении в дыхательных путях.

Возможные причины сухого кашля

ОРВИ . Раздражающий кашель наблюдается из-за прямого воздействия вирусов на слизистую верхних дыхательных путей. Через 2–3 дня, когда инфекция достигает трахеи и бронхов, кашель переходит во влажный.

Фарингит. . Характеризуется и умеренной болью в горле. У некоторых пациентов может отмечаться незначительное повышение температуры. Кашель возникает уже в первые дни болезни.

Синусит. . Появление кашля обусловлено тем, что слизь стекает по задней стенке глотки и вызывает раздражение кашлевых рецепторов.

Ларингит. . Кашель при ларингите – «лающий», надсадный.

Острый трахеит или бронхит. Воспаляются или бронхов. При чистом трахеите кашель имеет характерный металлический оттенок. При бронхите он глубокий, болезненный.

Попадание инородного тела в дыхательные пути . Характеризуется внезапным приступом кашля, который сопровождается одышкой и посинением кожных покровов.

Прием некоторых лекарственных препаратов. Например, ингибиторов АПФ (Энапа, Ренитека) или бета-адреноблокаторов (Атенолола, Конкора). Эти средства назначаются больным с артериальной гипертонией и аритмией.

Рефлюкс-эзофагит. Под этим термином понимают забрасывание желудочного сока в пищевод. У больного при этом возникает ощущение изжоги. В ночное время, когда пациент долго находится в горизонтальном положении, кислая субстанция достигает глотки, вызывая раздражение кашлевых рецепторов.

Ложный круп. Детская патология, которая характеризуется воспалением гортани и сужением ее просвета. Кашель при ложном крупе лающий, приступообразный, с одышкой.

Коклюш. Размножаясь в нервных тканях, коклюшная палочка воздействует непосредственно на кашлевой центр в продолговатом мозге. Пациенты кашляют в ответ на любой раздражитель – громкий звук, яркий свет, эмоциональные переживания. Приступы могут сопровождаться рвотой или остановкой дыхания.

Сердечная недостаточность. При этом недуге нарушается процесс кровообращения. Застаиваясь в легких, кровь провоцирует появление сухого кашля. Приступы учащаются в лежачем положении.

Плеврит. Воспаление легочной оболочки – . Кашель при плеврите болезненный, изматывающий. Ему нередко сопутствуют боли в правом боку.

Опухоли легкого. . Одновременно у пациента наблюдаются потеря веса, слабость, возможна осиплость голоса.

Психогенные расстройства. Стрессы, нервное напряжение могут вызвать повышение тонуса шейных мышц и, как следствие, появление и кашель. Приступы чаще возникают по утрам или вечерам.

Причины влажного кашля

ОРВИ. Влажный кашель возникает через несколько дней с и при правильном лечении проходит в течение недели. Мокрота при простуде, как правило, прозрачная, но при присоединении бактериальной инфекции может приобретать гнойный характер.