Голотопия, синтопия и скелетотопия поджелудочной железы. Синтопия поджелудочной железы Абдоминальные доступы к селезёнке

Поджелудочная железа, ее тело и хвост, прикрыты спереди телом и пилорическим отделом желудка, а к хвосту железы прилежит дно желудка (В. Н. Шевкуненко, В. Л. Боголюбов). В. П. Воробьев склонен считать, что поджелудочная железа лежит не под желудком, а за желудком, правильнее отражая этим синтапию железы при вертикальном положении тела. Прилегание желудка к различным отделам поджелудочной железы «накладывает отпечаток» на ее поверхность, образуя бугристости и вогнутости.

Передняя поверхность поджелудочной железы покрыта брюшиной, однако не на всем протяжении. Непокрытым остается узкий участок, расположенный между двумя листками корня брыжейки поперечно-ободочной кишки и являющийся как бы его основанием. Этот участок идет почти вдоль всех отделов железы, совпадая с ее осью; головку он пересекает почти посередине, а слева располагается вдоль нижнего края хвостового отдела. Оба листка брюшины, переходя на брыжейку поперечно-ободочной кишки, охватывают ее с двух сторон (спереди и сзади). При этом на передней поверхности головки железы ближе к верхне-горизонтальному отделу двенадцатиперстной кишки брыжейка поперечно-ободочной кишки сливается с правой половиной желудочно-ободочной связки.

Слева хвост железы прикрывает переднюю поверхность левой почки (по данным Р. А. Аляви, в 92 случаях из 135) с надпочечником (М. А. Чаусов) и упирается непосредственно в ворота селезенки, соединяясь с ними с помощью индивидуально выраженной поджелудочно-селезеночной связки, являющейся продолжением брюшинного листка задней стенки сальниковой сумки (Р. А. Аляви).

Правая часть железы, ее головка, прикрыта желудочно-ободочной связкой, поперечно-ободочной кишкой, петлями тонкого кишечника (В. Н. Шевкуненко, Н. К. Лысенко, В. Л. Боголюбов) и при этом интимно связана с подковой двенадцатиперстной кишки.

Наиболее сложные топографо-анатомические соотношения встречаются на задней поверхности поджелудочной железы, благодаря тесному контакту последней с целым рядом жизненно важных сосудистых магистралей, обслуживающих органы брюшной полости и забрюшинного пространства. Об этом будет сказано ниже. Здесь же необходимо отметить ряд особенностей «ретропанкреатической» клетчатки, определяющих степень подвижности поджелудочной железы (ее фиксацию) и влияющих тем самым на процесс выделения задней поверхности железы во время оперативного вмешательства.

Подвижность поджелудочной железы в основном зависит от связочного аппарата и тесной взаимосвязи ее с соседними органами (двенадцатиперстной кишкой, селезенкой). Фиксирующий аппарат поджелудочной железы представлен рядом связок разной степени выраженности, соединяющих поджелудочную железу с соседними органами. В. X. Фраучи (1946) в 100% обнаружил желудочно-поджелудочные связки, при этом особенно постоянными были связки, замыкающие угол между привратниковой частью желудка и головкой поджелудочной железы, а также в области дна желудка. Нам кажется, что эти связки в большей степени должны относиться к связочному аппарату желудка, чем поджелудочной железы, так как они тонки, рыхлы, легко рвутся и в наших исследованиях какого-либо, существенного значения для поджелудочной железы не играли. А. С. Золотухин (1922) обнаружил от 2 до 7 фиксаторов в области ворот селезенки. В 12% он встретил комбинацию поджелудочно-селезеночной и диафрагмально-толстокишечной связки. В наших исследованиях поджелудочно-селезеночная связка определялась длиной от 1 до 3 см (в 26 случаях из 40). В 7 случаях длина связки была свыше 3 см.

При короткой, слабо выраженной связке отыскать и выделить селезеночные сосуды бывает значительно трудней, так как длина связки полностью отражает длину свободного отрезка селезеночных сосудов (особенно вены), непокрытого тканью поджелудочной железы. Подвижность хвостового отдела железы, таким образом, определяется степенью подвижности селезенки, которая колеблется в значительных пределах.

Однако считается, что поджелудочная железа принадлежит к сравнительно малоподвижным органам, особенно правые ее отделы (головка, тело). Такая малоподвижность не может быть объяснена ни описанными особенностями связочного аппарата, ни тесным спаянием головки с ограниченной в подвижности дугой двенадцатиперстной кишки. Таким образом, основная роль фиксатора железы принадлежит «ретропанкреатической» клетчатке.

Изучению клетчатки, лежащей позади поджелудочной железы, были посвящены работы В. Кёрте (1894), А. В. Мартынова (1896), В. И. Боброва (1925), В. Н. Шевкуненко (1928), А. М. Дыхно (1940), отчасти работы К. И. Кульчицкого (1948), Б. М. Динабурга (1950) и других. На рисунках поперечных срезов замороженных трупов Н. И. Пирогова (1852) хорошо видна забрюшинная клетчатка, лежащая позади поджелудочной железы довольно массивным слоем и отделяющая поджелудочную железу от аорты.

В. И. Бобров (1925) в своих исследованиях указывает, что между левой и правой частью забрюшинного пространства имеется перегородка, препятствующая распространению инъекционной массы из правой части в левую и располагающаяся слева от аорты. Она представляет тяжи соединительной ткани с заложенными в ней нервными сплетениями симпатической нервной системы, лимфоузлами и ветвями аорты. В 1940 г. А. М. Дыхно, изучая на трупах, забрюшинное пространство в области поджелудочной железы, нашел, что в области хвоста, железа окружена более рыхлой клетчаткой, которая у задней поверхности головки постепенно уплотняется и железа становится менее подвижной. Подобные указанный мы находим и в анатомических руководствах А. И. Таренецкого (1909), Г. К. Корнинга (1936), Д. Н. Зернова (1938), Н. К. Лысенкова (1940) и других. Этим свойством клетчатки позади головки поджелудочной железы, а также тесным спаянием последней с малоподвижной двенадцатиперстной кишкой и объясняет большинство авторов меньшую подвижность головки поджелудочной железы по сравнению с хвостовым ее отделом.

Естественен и интерес хирургов к свойствам «ретропанкреатической» клетчатки, ибо с этой клетчаткой обязательно приходится сталкиваться при выделении задней поверхности поджелудочной железы, т. е. в наиболее трудный момент операции. В результате исследований данной области на 85 трупах и 45 поперечных срезах (по методу Н. И. Пирогова), удалось выявить ряд существенных деталей.

Поджелудочная железа не погружена в массу рыхлой забрюшной клетчатки, а отделена от нее узким щелевидным пространством, выявляемым при его заполнении инъекционным раствором. При достаточном количестве введенного раствора поджелудочная железа почти полностью отпрепаровывается от забрюшинной клетчатки, к которой тесно прилежит.

Однако несмотря на кажущееся полное выделение всех отделов железы, головка ее остается прочно прикрепленной к предпозвоночной клетчатке. Таким образом, мы встретились с дополнительным связочным аппаратом, фиксирующим головку железы и по существу определяющим ее ограниченную подвижность. Каждый раз в процессе выделения головки при производстве дуоденопанкреатэктомии, мы наталкивались на определенные технические трудности именно в этом участке. Дальнейшие исследования были направлены на детальное выяснение характера и свойств указанного участка.

Оказалось, что верхушка крючкообразного отростка головки поджелудочной железы на всем своем протяжении прикреплена к клетчаточному футляру, окружающему аорту и ее ветви, при помощи отчетливо выраженной клетчаточно-фасциальной перемычки, имеющей ту же макроскопическую характеристику, что и клетчатка, окружающая крупные артериальные стволы.

Этот дополнительный связочный аппарат головки поджелудочной железы, а также ее крючкообразного отростка, является основным звеном, обеспечивающим фиксацию головки, он перегораживает ретропанкреатическое пространство на 2 отдела. Описания дополнительной связки, которую, нам кажется, можно назвать «собственной связкой крючкообразного отростка» (Lig processus uncinatus proprium), мы не встретили в доступной нам литературе. Отмеченная связка, связывающая верхушку крючкообразного отростка с сосудистыми (артериальными) футлярами, начинается у верхушки крючкообразного отростка, где последний отчетливо выявляется по задней поверхности головки поджелудочной железы. Как известно, сам крючкообразный отросток имеет разную степень выраженности в смысле его длины, ширины (высоты), толщины, что зависит от размеров и формы (молоткообразная, булавовидная, языкообразная) поджелудочной железы. Соответственно имеет разную степень выраженности и его клетчаточно-фасциальная перемычка, представляющая вначале вверху (при вертикальном положении тела) вид тонкой фасциальной пластинки. По мере продвижения книзу она утолщается, достигая в некоторых случаях до 2 см длины и 1 см толщины. Ширина (высота) ее зависит полностью от ширины верхушки крючкообразного отростка.

Далее книзу перемычка вновь истончается, снова приобретает вид фасциального листка, исчезающего в толще клетчаточного футляра, окружающего верхнюю брыжеечную артерию. Мы ни разу не отметили прохождения в толще клетчаточно-фасциальной перемычки сколько-нибудь крупной сосудистой веточки, что имеет существенное значение при пересечении перемычки в процессе операции.

Для уточнения морфологической структуры описываемого анатомического элемента мы произвели гистологическое исследование его, которое показало следующее: «Ствол верхней брыжеечной артерии заключен в футляр, состоящий из рыхлой клетчатки. Последняя отделяет сосуд от ткани поджелудочной железы. От наружной оболочки артерии по направлению к ткани поджелудочной железы отходят пучки соединительной ткани» (М. А. Потекаева).

Изучая методом препаровки на поперечных срезах клетчатку «ретропанкреатического» пространства, удалось выявить следующее. Хорошо выраженная жировая клетчатка, степень развития которой индивидуальна, покрывает обе почки и, продолжаясь медиально, кпереди от диафрагмальных ножек, окружает со всех сторон (иногда только спереди) ствол аорты, причем, как мы уже говорили выше, вблизи от артериальных стволов она берет на себя функцию сосудистых футляров, претерпевая некоторые качественные изменения. Распределение забрюшинной клетчатки неравномерно (ее больше в области хвостового отдела поджелудочной железы, меньше в области головки). Почти на всем протяжении она покрыта предпочечной фасцией, теряющейся медиально в плотной клетчатке предаортального массива. Именно к предпочечной фасции тесно прилежит задняя поверхность большей части головки, весь хвостовой отдел и область тела поджелудочной железы. Между предпочечной фасцией и задней поверхностью поджелудочной железы и находится то щелевидное пространство, в котором распространяется инъекционная масса.

Таким образом, по нашим данным, поджелудочная железа не имеет собственного клетчаточного ложа. Мы не могли отметить также выраженной капсулы по задней поверхности поджелудочной железы, так как в некоторых случаях наблюдалось проникновение окрашенной массы, введенной в ретро-панкреатическую щель, между дольками железы. То, что А. В. Мартынов не получал этого, объясняется тем, что вводимый им сзади со спины раствор распространялся в клетчатке, отграниченной от ткани железы предпочечной фасцией. Далее книзу (ниже нижнего края поджелудочной железы), по мере отхождения верхних брыжеечных сосудов кпереди, забрюшинная клетчатка правой и левой сторон сливается в единый массив, располагаясь позади корня брыжейки тонких кишок.

Таким образом, отграничение забрюшинной клетчатки, а именно «ретропанкреатического» отдела ее, осуществляется в основном за счет собственного фиксирующего аппарата головки поджелудочной железы. Выше и ниже верхнего и нижнего краев железы забрюшинная клетчатка представляет собой единый клетчаточный массив. Собственная же связка крючкообразного отростка головки поджелудочной железы обусловливает гораздо меньшую подвижность головки железы по сравнению с ее другими отделами.

Форма поджелудочной железы вариабильна. Различают углообразную, ланцетовидную, молоткообразную, кольцевидную и другие формы. При редко встречающейся кольцевидной форме ткань поджелудочной железы в виде обруча охватывает нисходящую часть двенадцатиперстной кишки, что может приводить к нарушению проходимости последней.

Положение, проекция и скелетотопия. Поджелудочная железа располагается в надчревной области и простирается от двенадцатиперстной кишки до ворот селезенки. На переднюю брюшную стенку она проецируется примерно в верхней трети расстояния между пупком и мечевидным отростком. По отношению к скелету железа располагается на уровне I и II поясничных позвонков, а хвост ее заканчивается на уровне X—XI ребер.

Поджелудочная железа, как правило, занимает косое положение в брюшной полости, так как хвост ее, уходя в левое подреберье, несколько приподнимается кверху.

Синтопия. Передняя поверхность железы покрыта брюшиной и соприкасается с задней стенкой желудка, от которого она отделена узкой щелью — полостью сальниковой сумки. Задняя поверхность прилежит к забрюшинной клетчатке, органам и крупным сосудистым стволам, расположенным в ней.

«Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости» В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко

Кровоснабжение головки поджелудочной железы (вид спереди). 1 — aorta abdominalis; 2 — truncus coeliacus; 3 — a. gastrica sinistra; 4 — a. lienalis; 5 — a. et v. colica media; 6 — a. et v. mesenterica superior; 7 — a. et v. pancreaticoduodenalis inferior anterior; 8 — caput pancreatis; 9 — duodenum; 10 — a….

Кровоснабжение головки поджелудочной железы (вид сзади). 1 — vesica fellea; 2 — cauda pancreatis; 3 — ductus choledochus; 4 — a. et v. pancreaticoduodenalis superior posterior; 5 — duodenum; 6 — caput pancreatis; 7 — a. et v. pancreaticoduodenalis inferior posterior; 8 — a. et v. mesenterica superior; 9 — v. lienalis; 10 — v….

Верхняя задняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия отходит от желудочно-двенадцатиперстной артерии на расстоянии 1,6—2 см от начала ее и направляется на заднюю поверхность головки поджелудочной железы. Она находится в тесных топографо-анатомических взаимоотношениях с общим желчным протоком, спирально огибая его. Вначале верхняя задняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия отклоняется кнаружи, перекрещивая общий желчный проток спереди, затем огибает его справа и переходит на…

Нижняя передняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия вначале располагается сзади, между головкой железы и нижней частью двенадцатиперстной кишки, затем она выходит на переднюю поверхность железы из-под нижнего края ее у основания крючковидного отростка и направляется вправо и кверху по передней поверхности головки железы, где анастомозирует с верхней передней поджелудочно-двенадцатиперстной артерией, образуя переднюю артериальную дугу. Нижняя задняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия…

Различают большую, нижнюю и каудальную поджелудочные артерии. Большая поджелудочная артерия отходит от селезеночной и значительно реже от общей печеночной артерии. Она проходит в толще железы, направляясь к хвосту, и на своем пути отдает многочисленные ветви к паренхиме железы. Нижняя поджелудочная артерия отходит от селезеночной, желудочно-двенадцатиперстной артерий, иногда от большой поджелудочной или верхней брыжеечной артерии. Она…

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА Поджелудочная железа (pancreas) располагается в собственно надчревной области и в левом подреберье. Различают головку, тело и хвост поджелудочной железы Отношение железы к позвоночнику и передней брюшной стенке видно из табл. 3 и рис. 452. Железа лежит внебрюшинно и спереди отделена or примыкающих к ней органов задней стенкой сальниковой сумки. Pancreas имеет фасциальный по­ кров на ее задней поверхности, головка железы имееі фасциальный покров и спереди и сзади (А М. Лебедев) На уровне переднего края гела pancreas нахо­ дится корень брыжейки ноперечноободочной кишки, листки которого в этом месте расходятся, один - кверху, друюй - кпизу Передняя поверхность гела железы оказывается лежащей выше корня брыжейки Продолжаясь вправо, ко рень брыжейки пересекает головку железы примерно на уровне ее середины. Хвост железы иногдалокрыт брюшиной со всех сторон что бывает связано с наличием хорошо выраженной Iig pancreaticolienale. Спереди or поджелудочной железы находится задняя сіснка желудка, от­ деленная or нее сальниковой сумкой Сальниковый бугор (tuber omentale) под-желудочной железы достигает нижней поверхности печени. Спереди и книзу от тела железы располагается flexura duodenojejunalis К хвосту поджелудочной же­ лезы прилегает спереди селезеночный изгиб ободочной кишки; конец хвоста достигает селезенки Позади поджелудочной железы располагаются: 1) в области головки - нижняя полая вена, начальный отдел воротной вены; 2) в области тела - верх­ ние брыжеечные сосуды, аорта, часть солнечного сплетения; 3) в области хво­ ста - левая і г о ч к і . Верхние брыжеечные сосуды, пересекающие железу сверху вниз, выходят из-под нижнего края ее и ложатся на переднюю поверхность двенадцатиперст­ ной кишки (см., рис. 446 и 456). У верхнего края железы от аорты отходит чрев­ ный ствол, а вдоль него влево идет селезеночная артерия. Последняя вместе с располагающейся под ней селезеночной веной переходит на переднюю поверх­ ность хвоста, с которым сосуды достигают селезенки В редких случаях общая печеночная артерия (a. hepatica communis) лежит на передней поверхности головки поджелудочной железы Такой вариант рас­ положения печеночной артерии сопряжен с опасным осложнением (перевязка a. hepatica communis) при резекции головки поджелудочной железы. Проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus) прохо­ дит в толще железы, ближе к ее задней поверхности, по всей длине железы. Он открывается на продольной складке слизистой оболочки duodenum (см. стр. 530). Встречающийся нередко добавочный проток (ductus pancreaticus accessorius) отделяется от главного и открывается самостоятельным отверстием вышеглавного протока, образуя на слизистой duodenum малый сосочек (papilla duodeni minor). Из многочисленных мелких протоков долек поджелудочной желе­ зы секрет собирается в главный выводной проток pancreas, проходящий через всю ее длину. Проток проходит через центральную часть хвоста и тела, посте­ пенно увеличиваясь в диаметре, в области шейки он изменяет направление и соединяется с концевой частью общего желчного протока, а затем проникает в двенадцатиперстную кишку (рис. 453). У места соединения протока поджелу­ дочной железы и общего желчного протока образуется ампула большого сосоч­ ка двенадцатиперстной кишки. Наблюдается четыре разновидности типов слияния поджелудочного и об­ щего желчного протоков, которые играют немалую роль в патологии поджелу­ дочной железы (см. рис 453). Поджелудочная железа богато снабжается кровью, доставляемой по вет­ вям двух систем: чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Первый уча­ ствует в кровоснабжении железы через a. pancreaticoduodenalis superior. От верхней брыжеечной артерии отходит к железе a. pancreaticoduodenalis inferior. Обе артерии; верхняя и нижняя, образуют в области головки железы анастомо­ зы. Кровоснабжение тела и хвоста поджелудочной железы осуществляется вет­ вями a. lienalis. В иннервации поджелудочной железы принимает участие пять спле­ тений: солнечное, печеночной, селезеночное, верхнее брыжеечное и левое по­ чечное. Регионарьными узлами первого этапа для отводящих лим­ фатических сосудов поджелудочной железы являются в основном пе­ редние и задние поджелудочно-двенадцатиперстные узлы и узлы, лежащие в области хвоста железы по ходу селезеночной артерии. Регионарьными узлами второго этапа являются чревные узлы

Билет №11 1. Операции при аневризмеи тд 2. Задняя поверхность плеча,все про нее и все про лучевой нерв 3. Классификация повреждений гр клетки,открытый пневмоторакс 4. Забрюшинное пространство,слои,клетчатка.паранефральная блокада.

Билет №12 1. Границы шеи, треугольники, поднижнечелюстная область, треугольник пирогова 2. Коллатеральное кровоснабжение и все про него 3. Средостение:классификация, границы, внеплевральные доступы и их обоснование 4. Все про тонкую кишку

Если что к 12 билету добавьте: 1ый вопрос. Кровоснабжение, лимфатику, иннервацию. 4ый. Резекцию тонкой кишки

Билет №13 1. Положения изменчивости индивидуальной и возрастной. Короче бла-бла... 2. Подмышечная ямка. 3. Клетчаточные пространство лица, выход гноя, иннервация, подчелюстной нерв и еще че-то...не помню, что. Я этот вопрос все равно не знала. 4. Прямые паховые грыжи.

Билет №13

1. Учение шевкуненко о изменчивости,дал какой то график,я не смог объяснить как он относится к этому вопросу.

2. Подмышечная область, спросил как сообщается с другими клетчаточными пространствами.

3. Глубокая область лица.пространства,крыловидное венозное сплетение, флегмоны. Спросил как вскрывают флегмоны лица.

4. Прямые паховые грыжи, спросил способ бассини

Билет №14(Пешиков)

1. Фасции шеи по Шевкуненко, Клетчаточные пространства шеи, Топография лимфатических узлов шеи. 2. Локтевая ямка (все про нее) 3. Операции на легких (все про них) 4. Паховый треугольник, паховый промежуток, содержимое пахового канала у мужчины и женщины, методы укрепления передней стенки

Билет №15 билет.

1. Пищевод

3. Щечная, жевательная область

4. Желчный пузырь

Билет №16 (Чукичев) 1. Соединение тканей. Первичный,вторичный,отсроченный шов.принципиальные отличия между ними.ну и все про узлы про принципы наложения на мышцы, кожу, сухожилия 2. Топография передней поверхности голени. До хера вопросов, в том числе каналы, содержимое и всякие там пучи сосудистые 3. Топография малого таза. Отличия возрастные и половые.водянка яичка. Слои мошонки 4. Маститы, классификациЯ. Доступы. Флегмона

Билет №16

1. Фасции,клетчат.пространства шеи, разрезы на шее при флегмонах

2. Предплечье:мышцы,снп,пространство пирогова,разрезы

3. Сердце:кровоснабжение иннервация

4. Все про толстый кишечник

Билет №17.

1. Топография медиального шейного треугольника. Хирургическая обработка ран шеи 2. Ладонная поверхность руки. Понятия рука акушера.. Разрезы при флегмонах и распространение гноя 3. Границы средостения. Переднее и заднее средостение. Внеплевральный доступ к средостению 4. Операции: коланостомия, выпадение заднего прохода, резекция толстой кишки

Билет №18 1.Строение влагалища прямой мышцы живота.Слабые места пер.брюш.стенки.Строение белой линии живота и пупочного кольца. 2.Локтевая ямка 3.Хир.анатомия воротной вены,портокавальные анастомозы.Лимфоотток от орг.брюш.полости 4.Трахеостомия

Билет №18

1.порто и Кава-кавальные анастомозы

2.бедро,сосудистая и мышечная лакуна,бедренно-подколенный канал

3.сосцевидный отросток,трепанация

4.промежность,тазовая и мочеполовая диафрагма,мошонка и яичко,операции при водянке яичка

Билет №19(Чукичев) 1.Особенности строения костей свода черепа.ПХО,Остановка кровотечения из всех каких только там можно мест, те диплоэтических сосудов, синусов, сосудов твердой оболочки итд итп. 2.Легкие.границы.Сегменты итд итп смтрите в основном списке вопросов 3.Палец.Топанатомия.Полностью палец в общем. 4.Гастростомы.Оба вида.Ушивание прободной язвы желудка.

Билет №19

1. Учение Шевкуненко о крайних формах изменчивости органов и систем человеческого тела

2. Костно-пластические методы ампутации бедра и голени, примеры. Специальные инструменты для ампутации

3. Клетчаточные пространства лицевого отдела головы. Анастамозы лицевой вены и возможные пути внутричерепных осложнений гнойной инфекции лица

4. Понятие о полости живота, брюшной полости. Деление брюшной полости на этажи. Топография брюшины: связки, карманы, складки, каналы, сумки

Билет №19

1. Кости свода черепа, хир обработка ЧМР.

2. Палец, слои их характеристика, синовиальные влагалища.

3. Легкие. Доли, сегменты, кровоснабжение иннервация лимфоток, доступы при операциях.

4. Гастростомия. Ушивание язв желудка

Билет №20 1.трансплантации и все про них 2. Бедренная артерия 3. Трепанация черепа 4. Печень

Билет №21

1. Переднебоковая брюшная стенка.

2. Анатомия пальцев кисти.

3. Классификация повреждений грудной стенки. ушивание открытого пневмоторакса.

4. Содержимое позвоночного канала.ламинектомия. спинномозговая пункция.

Билет №21

1. Порто- и кава- кавальные анастомозы. Клинические значение.

2. Поверхности бедра, границы, слои. Мышечная и сосодистая лакуны, границы, содержимое.

3. Сосцевидный отросток, томография, строение. Распространение гнойных затеков при мастоидите. Трепанация сосцевидного отростка.

4. Промежность, мочеполовая и тазовая диафрагма. Мошонка и яичко. Операции при водянке яичка.

Билет №22 1. Методы изучения 2. Коленный сустав 3. Грудь, границы, подключичная область, слои. межреберные промежутки 4. Вне и внутрибрюшинные ранения мочевого пузыря, цистостомия, пункция

Билет №23 1. Разъединение и соединение тканей. Виды и способы, шовный материал, ультразвук, клей, лазер и тп. Экстракорпоральное кровообращение. Шунтирование коронарных сосудов. 2. Сосудистая и мышечная лакуна. Область бедра. Бедренный канал. Запирательный канал. Хир анатомия бедренных и запирательных мышц. 3. Проекции мест выхода кожных ветвей 1,2,3 ветвей тройничного нерва. Топография лицевого нерва. Хир анатомия разрезов при нагноительных процессах в заднечелюстной и щечной частях околоушной жел. 4. Не помню

Билет №24

1. Всё про хирургические инструменты, правила применения 2. Медиальные мышцы бедра, канал приводящих мышц, проекция бедренной артерии 3. Дуга аорты, её ветви, возвратные и диафрагмальные нервы, верхняя полая вена 4. Школьников-селиванов и дренирование клетчатки малого таза

Билет №25

1. Рефлексогенные зоны шеи.

2. Подколенная ямка и все о нее.(доступ и т.д.)

3. Молочная железа инервация кровоснабжение лимфатические узлы.

4. Желчный пузырь ситопия расположение его инервация кровоснабжение.

Билет №26

1.Теория Шевкуненко,

2. Подмышечная область,

3. Глубокая область лица,

4. Грыжесечение прямой паховой грыжи, укрепление задней стенки пахового канала.

Билет №26

1. Верхний этаж полости живота,малый,большой сальник,ревизия органов,связки

2. Вся голень,операции при варикозном расширении

3. Подбрюшинный этаж малого таза,фасции,клетчаточные пространства,апоневроз Депонвилье-Салищева

4. Трахеостомия

Билет №26 (Чукиев)

1.Верхний этаж брюшной полости.Сумки,все про малый сальник.

2.Область голени и каналы голени,ну и все про эту область собственно

3.вопрос был огромен,но я запомнил 2 слова-малый таз)))

4.Трахеостомия

Билет №27 (Чукиев)

1. Пирогов, его вклад в хирургию

2. Задняя область голени, слои ложе каналы выделение большеберц артерии

3. Щитовидка и парашитовид. Синтопия, кровоснабжение,лимфоотток. Резекция по ник....

4. Пупочные грыжи и грыжи белой линии живота. Оперативное лечение.

Билет №28

1. 104(грыжи) 2. 38(медиальная лодыжка) 3. 54(лобно-теменно-затылочная) 4. 145(малый таз)

Билет №29 1. Гнойные заболевания пальца и кисти 2. Височная область 3. Хир. лечение ИБС 4. 12-типерстная кишка

Билет №30 1. Гнойные процессы молочной железы и их хир лечение 2. Подошвенная обл 3. Височная обл 4. Каловый свищ и противоестественный задний проход. Чукичеву.

Билет №31

1. Хирургическая анатомия вен ног, операции при варикозе.

2. Щитовидка,паращитовидка,опасная зона щитовидки, операции с ней

3. Кишечные анастамозы, хирург анатомия тонкой и толстой кишок.ошибки при этих анастамозах.я усердно заливал про швы, вполне прокатило

4. Забрюшинное пространство, топография органов и сосудов.

Билет №32

1. Кишечные швы, требования. Шов ламбера и т.п.

2. Передняя область плеча.

3. Диафрагма все про нее.

4. Поясница, слои,почки,мочеточники.

Билет №33

1. Операции при панарициях

2. Средостение, топография внутренней грудной артерии

3. Глотка и шейный отдел пищевода

Билет №34

1. Пирогов - основополжник топографической анатомии, его труды

2. Ягодичная область,границы, слои, основания для внутримышечной инъекции

3. Подподъязычная область, границы, слои, щитовидная железа

4. Лапаротомия, доступы, щадящие операции на селезенке, спленэктомия

Билет №34

1. Ампутация. Техника. Обработка костей, надкостницы, сосудов. Всё о лоскутной ампутации.

2. Строение грудной стенки, клетчаточный пространства, слои, мышцы, сосуды, нервы, топография межреберного сосудисто-нервного пучка.

3. Виды остановки кровотечений из печени, ее резекция и виды печеночных швов

4. Этажи брюшины нижней брюшной полости, сальники, карманы, пазухи, углубления. Их клиническое значение.

Билет №34

1. Оперативная хирургия, хирургическая операция - определение. Цели, задачи, этапы, классификация, и т.д. все про операции.

2. Топографическая анатомия ягодичной области.

3. Грудино-ключично-сосцевидная область. + Сонный треугольник шеи: сосудито нервный пучок, диафрагмальный нерв и симпатический ствол.

4. Апендектомия и все что с ней связанно

Билет №35 1. Паховый канал, паховые грыжи 2. Передне-медиальная область плеча 3. Ваготомия, дренирующие операции на желудке 4. Сердце, кровоснабжение, инервация

Билет №35

1. Про опускание яичка

2. Про переднемедиальную группу мышц бедра+паховый канал

3. Ваготомия и дренирующие операции на желудке

4. Все про кровоснабжение сердца,венечные синусы,отток лимфы

Билет №36 1. Онтогенез яичка. Паховые грыжи у детей. 2. Передне - медиальная часть бедра. Иннервация. Мышцы. Кровоснабжение. и чего то там... 3. Вагосимпатическая блокада. Дренирующие операции на желудке. 4. Кровоснабжение сердца. и все про это

Билет №37(чукичев) 1. Строение влагалища прямой мышцы живота.белая линия и пупочное кольцо 2. Локтевая ямка:слои,границы.СНП.Нарушения двигательной и чувствительной сфер кисти при поражении лучевого,локтевого и срединного нерва в локтевой ямке. 3. Хирургическая анатомия воротной вены.портокавальные анастамозы. лимфоотток от органов брюшной

полости. 4. Трахеостомия:показания,техника,осложнения.

Билет № 38(Лукин)

1. Учение Шевкуненко о крайних формах развития.....

2. Костно-пластические ампутации бедра и голени + специнструменты

3. Клетчаточные пространства лица. Анастомозы лицевой вены. Пути распространения гнойной инфекции.

4. Понятие полости живота, брюшной. Ход брюшины, карманы,складки,сумки,связки. Заострился на карманах!!

Голотопия селезенки

Проекции и скелетотопия селезенки

Топографическая анатомия селезёнки

Синтопия селезёнки

Связки селезёнки

Связки селезёнки

Связки селезенки

Связки селезёнки

Кровоснабжение селезенки

Кровоснабжение селезенки

Венозный отток от селезёнки

Иннервация и лимфоотток

Классификация операций на селезенке

Доступы к селезенке

Абдоминальные доступы к селезёнке

Торако-абдоминальные доступы к селезёнке

Повреждения селезенки

Шов селезенки

Спленэктомия

Этапы спленэктомии

Этапы спленэктомии

Этапы спленэктомии

Этапы спленэктомии

Этапы спленэктомии

Топографическая анатомия поджелудочной железы

Проекции и скелетотопия поджелудочной железы

Отношение к брюшине

Синтопия головки поджелудочной железы

Синтопия тела поджелудочной железы

Синтопия поджелудочной железы

Кровоснабжение поджелудочной железы

Венозный отток от поджелудочной железы

Иннервация и лимфоотток

Топография протоков поджелудочной железы

Операции на поджелудочной железе

Доступы к поджелудочной железе

Внебрюшинные доступы

Трансабдоминальные лапаротомии

Доступы к поджелудочной железе со стороны брюшной полости

Доступ к поджелудочной железе через желудочно-ободочную связку

Доступ к поджелудочной железе через брыжейку поперечно-ободочной кишки

Доступ к поджелудочной железе через малый сальник

Операции при остром панкреатите

Операции при онкологических заболеваниях поджелудочной железы

Кишечный шов

Требования, предъявляемые к кишечным швам

Футлярное строение стенки пищеварительного канала

Классификация кишечных швов по отношению к просвету кишки

Непроникающие кишечные швы

Проникающие кишечные швы

Классификация кишечных швов по методике их выполнения

Классификация кишечных швов по сопоставлению тканей

Классификация кишечных швов по количеству рядов

Проникающие швы

Краевой непрерывный шов Альберта

Непрерывный краевой обвивной выворачивающий шов

Непрерывный обвивной вворачивающий шов

Непрерывный переменный обвивной вворачивающий шов Шмидена

Непрерывный обвивной шов “в захлестку” Ревердена-Мультановского

Непроникающие швы

Шов Ламбера (узловой серозно-мышечный-серозный шов)

Шов Пирогова (узловой серозно-мышечно-подслизистый шов)

Кисетный шов (непрерывный циркулярный серозно-мышечный шов)

Двухрядные швы

Двухрядный шов Альберта

Скелетотопия. Тело железы пересекает позвоночник в поперечном направлении на уровне 2-го поясничного позвонка. Ее головка опускается ниже. Напротив, хвост обычно восходит несколько кверху и располагается на уровне 1-го поясничного позвонка слева.

Синтопия. Головка поджелудочной железы заключена в петле двенадцатиперстной кишки, спереди от железы находится задняя стенка желудка, отделенная от нее сальниковой сумкой. Спереди к хвосту прилегает левый толстокишечный (селезеночный) изгиб ободочной кишки; конец хвоста достигает ворот селезенки. Позади поджелудочной железы располагаются: 1) сзади головки – нижняя полая вена, начальный отдел воротной вены; 2) сзади тела – верхние брыжеечные сосуды, аорта, часть солнечного сплетения; 3) сзади хвоста – левая почка.

Брюшина

Как отмечалось выше, брюшина (peritoneum) это серозная оболочка, состоящая из двух листков париетального (пристеночного) и висцерального , между которыми имеется щелевидное пространство – полость брюшины – заполненное небольшим количеством серозной жидкости.

Функция брюшины. 1.Фиксация органов брюшной полости. 2. Висцеральный листок, который богат кровеносными сосудами, выделяет серозную жидкость, а париетальный листок, за счет лимфатических сосудов, ее всасывает. Серозная жидкость снимает трение между органами. Дисбаланс между всасыванием и выделением может приводить к накоплению жидкости в полости брюшины (асцит). При перитоните (воспалении брюшины) необходимо раннее дренирование полости брюшины с целью удаления образующихся токсических продуктов. 3. Брюшина выполняет защитную функцию путем образование спаек и тем самым ограничивает распространение инфекции при воспалительном процессе.

По развитию выделяют связки брюшины: первичные, образованные за счет дубликатуры (удвоения) брюшины – серповидная, печеночно-желудочная и печеночно-двенадцатиперстная ; вторичные, формирующиеся только одним листком и представляющие переход брюшины с органа на орган (печеночно-почечная ).

Ход брюшины (рис.).

Париетальный листок покрывает переднюю и заднюю брюшные стенки, вверху переходит на нижнюю поверхность диафрагмы, а затем на диафрагмальную поверхность печени, образуя при этом серповидную, венечную и треугольные связки . Висцеральный листок брюшины покрывает печень интраперитонеально (со всех сторон), кроме участка, прилегающего к диафрагме – голое поле . На висцеральной поверхности оба листка сходятся у ворот и направляются к малой кривизне желудка и верхней части двенадцатиперстной кишки, где расходятся, покрывая их со всех сторон (интраперитонеально).

Рис. 1 – серповидная связка печени (lig. falciforme hepatis); 2 – печень (hepar); 3 – малый сальник (omentum minus); 4 – сальниковая сумка (bursa omentalis); 5 – желудок (gaster); 6 – поджелудочная железа (pancreas); 7 – брыжейка поперечно-ободочной кишки (mesocolon); 8 – двенадцатиперстная кишка (duodenum); 9 – брыжейка тонкой кишки (mesenterium); 10 – брыжейка сигмовидной кишки (mesosigma); 11 – прямая кишка (rectum); 12 – прямокишечно-маточное углубление (excavation rectouterina (Douglassi)); 13 – мочевой пузырь (vesica urinaria); 14 – пузырно-маточное углубление (excavation vesicouterina); 15 – матка (uterus); 16 – большой сальник (omentum majus); 17 – желудочно-ободочная связка (lig. gastrocolicum).

При этом между воротами печени, малой кривизной желудка и верхней частью двенадцатиперстной кишки образуется дубликатура брюшины – малый сальник , который представлен двумя связками: печеночно-желудочной и печеночно-двенадцатиперстной . В последней справа налево расположена важная жизненная триада печени: желчеприемный проток, воротная вена, собственная печеночная артерия . У большой кривизны желудка оба листка брюшины сходятся вновь и спускаются вниз впереди поперечной ободочной и петель тонкой кишки, образуя при этом переднюю пластинку большого сальника . Дойдя до уровня пупка, а иногда и ниже, эти два листка подворачиваются назад и поднимаются вверх, формируя заднюю пластинку большого сальника . Затем передний листок задней пластинки покрывает переднюю поверхность поджелудочной железы и переходит на заднюю стенку брюшной полости и диафрагму. Задний же листок покрывает нижнюю поверхность поджелудочной железы и возвращается к поперечной ободочной кишке, которую он покрывает со всех сторон, формируя при этом брыжейку . Задний листок, возвращаясь на заднюю брюшную стенку, покрывает тонкую кишку интраперитонеально , восходящую и нисходящую ободочные кишки – мезоперитонеально (с трех сторон), сигмовидную кишку и верхнюю часть прямой кишки – интраперитонеально. Средняя часть прямой кишки покрывается мезоперитонеально, а нижняя часть – экстраперитонеально (с одной стороны). У мужчин брюшина переходит с передней поверхности прямой кишки на верхнюю стенку мочевого пузыря и продолжается в париетальную брюшину, выстилающую переднюю стенку брюшной полости. Между мочевым пузырем и прямой кишкой образуется прямокишечно-пузырное углубление. У женщин брюшина с передней поверхности прямой кишки переходит на заднюю стенку верхней части влагалища, затем поднимается вверх, покрывая сзади, а затем спереди матку, и переходит на мочевой пузырь. Между маткой и прямой кишкой образуется прямокишечно-маточное углубление (Дугласово пространство) – самая низкая точка полости брюшины, а между маткой и мочевым пузырем – пузырно-маточное углубление .

В полости брюшины выделяют верхний, средний и нижний (тазовый) этажи. Верхний этаж ограничен сверху париетальной брюшиной, прилежащей к диафрагме, а снизу – поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. Данный этаж делится на три относительно ограниченные сумки: печеночную, сальниковую, преджелудочную. Печеночная сумка находится вправо от серповидной связки и охватывает правую долю печени и желчный пузырь. Преджелудочная сумка располагается влево от серповидной связки, в ней располагается желудок, левая доля печени и селезенка.

Сальниковая сумка находится позади желудка и малого сальника. Она ограничена сверху хвостатой долей печени, снизу – задней пластинкой большого сальника, сросшейся с брыжейкой поперечной ободочной кишки. Спереди сальниковой сумки располагается задняя поверхность желудка, малый сальник, желудочно-поперечная связка , которая представляет собой 5 листков брюшины (4 листка большого сальника и 1 листок брыжейки поперечной ободочной кишки), и является местом оперативного доступа к сальниковой сумке, а сзади – листок брюшины, покрывающий аорту, нижнюю полую вену, верхний полюс левой почки, левый надпочечник и поджелудочную железу. Сальниковая сумка посредством сальникового отверстия (Винслово отверстие) сообщается с печеночной сумкой. Сальниковое отверстие сверху ограничено хвостатой долей печени, снизу – верхней частью двенадцатиперстной кишки, сзади – париетальной брюшиной, которая образует печеночно-почечную связку . Средний этаж полости брюшины расположен книзу от поперечной ободочной кишки и ее брыжейки и простирается до входа в малый таз (пограничная линия). В этом этаже выделяют правый боковой канал, который ограничен париетальной брюшиной, с одной стороны, слепой и восходящей ободочной кишками, с другой. Этот канал сообщается с печеночной и сальниковой сумками, что важно знать в хирургической практике, т.к. при воспалении червеобразного отростка гнойное содержимое может затекать в вышеперечисленные сумки, вызывая абсцессы.

Левый боковой канал расположен между нисходящей, сигмовидной ободочной кишками и париетальной брюшиной. В отличие от предыдущего канала, он не сообщается с верхним этажом, т.к. отделен от него диафрагмально-ободочной связкой . Пространство, заключенной между восходящей, поперечной и нисходящей ободочными кишками, разделяется посредством корня брыжейки тонкой кишки на два синуса: правый и левый брыжеечные синусы . Правый брыжеечный синус – замкнутый, а левый сообщается с полостью малого таза. В левом синусе располагаются петли тощей кишки, а в правом – подвздошной кишки. Брюшина, спускающаяся в нижний этаж брюшной полости или полости малого таза, покрывает не только верхний, частично средний и нижний отделы прямой кишки, но органы мочеполового аппарата, образуя при этом углубления (см. выше).