Эпидуральные инъекции. Эпидуральные инъекции кортикостероида и анестетика. Наталия Николаевна Р

Отзывы пациентов

div.slide" data-cycletwo-log="false">

Татьяна Д.

2016-10-15T14:43:51+00:00

Бесконечно признательна за помощь и чуткое, доброжелательное и высоко профессиональное отношение к моим сложным проблемам Волошину А.Г. и Смирновой Н.В.

http://сайт/testimonials/tatyana-d/

Антонина Е.

2017-02-09T17:03:23+00:00

Я в восторге. Большое спасибо врачам, Волошину Алексею Григорьевичу и Смирновой Наталье Валерьевне. Всем очень довольна. Вежливые и внимательные сотрудники, вокруг чистота и порядок.

http://сайт/testimonials/antonina-e/

Наталия Николаевна Р.

2017-02-09T17:02:28+00:00

Спасибо огромное врачам Смирновой Наталье Валерьевне и Волошину Алексею Григорьевичу. Очень рада, что посетила вашу Клинику боли. Начала свободно двигаться, чувствую себя очень хорошо. Желаю вам и дальше помогать больным так же, как и мне.

http://сайт/testimonials/nataliya-nikolaevna-r/

Виктор Андреевич К.

Спасибо за помощь вашей Клинике боли. Очень внимательный персонал.

Молодцы специалисты Волошин Алексей Григорьевич и Моисеева Ирина Владимировна. Желаю такого же отношения к пациентам и дальше. Чтобы остались и внимательность, и отзывчивость, и,самое главное, реальная помощь.

2017-02-09T17:01:23+00:00

Спасибо за помощь вашей Клинике боли. Очень внимательный персонал. Молодцы специалисты Волошин Алексей Григорьевич и Моисеева Ирина Владимировна. Желаю такого же отношения к пациентам и дальше. Чтобы остались и внимательность, и отзывчивость, и,самое главное, реальная помощь.

http://сайт/testimonials/viktor-andreevich-k/

Евгения З.

Очень благодарна врачу Моисеевой Ирине Владимировне, заведующему Клиники боли Волошину Алексею Григорьевичу и всему персоналу клиники.

Очень рады, что попали к вам. Мама долго мучилась и наконец чувствует себя хорошо. Большое вам спасибо!

2017-02-09T17:00:01+00:00

Очень благодарна врачу Моисеевой Ирине Владимировне, заведующему Клиники боли Волошину Алексею Григорьевичу и всему персоналу клиники. Очень рады, что попали к вам. Мама долго мучилась и наконец чувствует себя хорошо. Большое вам спасибо!

http://сайт/testimonials/evgeniya-z/

Екатерина Х.

2017-02-09T16:58:58+00:00

Хочу сказать большое спасибо Клинике боли и врачам Смирновой Наталье Валерьевне и Волошину Алексею Григорьевичу. Все самые хорошие слова в их адрес.

http://сайт/testimonials/ekaterina-h/

Лариса Николаевна Я.

Пришла в Клинику боли по наводке свата, бывшего шахтера, который ранее проходил у вас лечение и остался очень доволен.

Год не могла ходить по-человечески, сейчас чувствую себя намного лучше. Большое спасибо Волошину Алексею Григорьевичу. Я очень довольна.

2017-02-09T16:57:57+00:00

Пришла в Клинику боли по наводке свата, бывшего шахтера, который ранее проходил у вас лечение и остался очень доволен. Год не могла ходить по-человечески, сейчас чувствую себя намного лучше. Большое спасибо Волошину Алексею Григорьевичу. Я очень довольна.

http://сайт/testimonials/larisa-nikolaevna-ya/

Ирина Борисовна К.

2017-02-09T16:57:09+00:00

Хочу выразить благодарность Волошину Алексею Григорьевичу. Боль ушла, чувствую себя отлично!

http://сайт/testimonials/irina-borisovna-k/

Кадария Забихуловна С.

Молодцы, огромное спасибо!

И заведующему клиники Волошину Алексею Григорьевичу и врачу Смирновой Наталье Валерьевне.

Обращаемся в "Клинику боли " уже во второй раз и оба раза боль, с которой обращаемся, уходит совершенно полностью.

2017-02-09T16:55:28+00:00

Молодцы, огромное спасибо! И заведующему клиники Волошину Алексею Григорьевичу и врачу Смирновой Наталье Валерьевне. Обращаемся в "Клинику боли " уже во второй раз и оба раза боль, с которой обращаемся, уходит совершенно полностью.

http://сайт/testimonials/kadariya-zabihulovna-s/

Ирина Игоревна

Рада, что узнала о вашей клинике. Очень внимательные врачи и весь персонал клиники. Очень довольна лечением.

Отдельное спасибо "Клинике боли", особенно Алексею Григорьевичу Волошину, больше не боюсь обратиться к врачам. Зашагала своими ногами.

Также спасибо Герману Ивановичу Кизявке (эндокринологу). Сейчас с удовольствием читаю книгу Бронштейна. Очень интересно.

2017-02-09T16:54:22+00:00

Рада, что узнала о вашей клинике. Очень внимательные врачи и весь персонал клиники. Очень довольна лечением. Отдельное спасибо "Клинике боли", особенно Алексею Григорьевичу Волошину, больше не боюсь обратиться к врачам. Зашагала своими ногами. Также спасибо Герману Ивановичу Кизявке (эндокринологу). Сейчас с удовольствием читаю книгу Бронштейна. Очень интересно.

http://сайт/testimonials/irina-igorevna/

Таисия П.

2017-02-09T16:53:23+00:00

Выражаю благодарность коллективу клиники боли и замечательному специалисту Волошину Алексею Григорьевичу за помощь. Благодаря Вам я снова могу полноценно жить и работать.

http://сайт/testimonials/taisiya-p/

Валентина Евдокимовна

2017-02-09T16:47:18+00:00

Огромное спасибо Алексею Григорьевичу Волошину и Наталье Валерьевне Смирновой. Вы сделали невозможное! Я стала спать. Я могу ходить. Вы меня вернули к жизни. Спасибо вам от меня и моих детей.

http://сайт/testimonials/valentina-evdokimovna/

Наталья М.

2016-10-15T14:44:14+00:00

Большое спасибо персоналу клиники боли и отдельная благодарность Волошину А.Г. и Смирновой Н.В.

http://сайт/testimonials/natalya-m/

Алексей

2016-10-15T13:59:40+00:00

Спасибо большое доктору Волошину Алексею Григорьевичу за профессиональную помощь и доброе отношение. Обращался с болью в шейном отделе позвоночника. Доктор сделал блокаду. Помогло. Большое спасибо.

http://сайт/testimonials/aleksej/

Нина Александровна

Уважаемый Алексей Григорьевич!
Ваша клиника боли- это реальное спасение для всех людей с болью в спине. Я прошла много всякого бесполезного лечения. Приехала на коляске, мне 72 года и я после операции на сердце! И Вы поставили меня на ноги, Ваш профессионализм, терпение и доброе отношение ко мне выше всех похвал! Я призываю всех, кому больно - срочно к Волошину А.Г. Здоровья и счастья Вам доктор

2016-10-15T14:43:15+00:00

Уважаемый Алексей Григорьевич! Ваша клиника боли- это реальное спасение для всех людей с болью в спине. Я прошла много всякого бесполезного лечения. Приехала на коляске, мне 72 года и я после операции на сердце! И Вы поставили меня на ноги, Ваш профессионализм, терпение и доброе отношение ко мне выше всех похвал! Я призываю всех, кому больно - срочно к Волошину А.Г. Здоровья и счастья Вам доктор

http://сайт/testimonials/nina-aleksandrovna/

Алла Х.

2016-10-15T14:42:49+00:00

Хочу выразить большую благодарность доктору Смирновой Наталье Валерьевне и Волошину Алексею Григорьевичу за их профессиональный подход к лечению болезни доброе, внимательное отношение. Пять лет я мучаюсь от боли в спине перепробовала все традиционные и не традиционные методы лечения, но только здесь внимательно выслушав мои страдания доктор определил истинный источник боли. Доктор сделал блокаду назначил курс лечения и боль отступила. Большое спасибо Вам. Молодым и неравнодушным врачам!!!

http://сайт/testimonials/alla-h/

Пациент

Хочу выразить огромную благодарность за восстановление моего здоровья. Профессионализм Волошина А.Г. продлевает радость жизни, настроение. Трудно представить, как без его умения «ставить человека на ноги», могла бы я жить.
Низкий Вам поклон, Алексей Григорьевич.

2016-10-15T14:42:21+00:00

Хочу выразить огромную благодарность за восстановление моего здоровья. Профессионализм Волошина А.Г. продлевает радость жизни, настроение. Трудно представить, как без его умения «ставить человека на ноги», могла бы я жить. Низкий Вам поклон, Алексей Григорьевич.

http://сайт/testimonials/patsient/

А******

Я, А****** Ирина Константиновна, сердечно благодарна Клинике боли, где работают такие замечательные, первоклассные специалисты, как Волошин Алексей Григорьевич и Новикова Лариса Вагановна. Алексей Григорьевич по рекомендации Ларисы Вагановны сделал мне очень сложные блокады по снятию боли, проявив при этом высочайший профессионализм, виртуозность и чуткое, теплое отношение. Выражаю также глубокую благодарность администратору Ольге Хариной, доктору-ассистенту Наталье Валерьевне за внимание и умение создать теплую непринужденную атмосферу. Желаю вашему коллективу процветания и успехов в их исключительно благородном деле.
С искренней благодарностью.

2016-10-15T14:41:46+00:00

Я, А****** Ирина Константиновна, сердечно благодарна Клинике боли, где работают такие замечательные, первоклассные специалисты, как Волошин Алексей Григорьевич и Новикова Лариса Вагановна. Алексей Григорьевич по рекомендации Ларисы Вагановны сделал мне очень сложные блокады по снятию боли, проявив при этом высочайший профессионализм, виртуозность и чуткое, теплое отношение. Выражаю также глубокую благодарность администратору Ольге Хариной, доктору-ассистенту Наталье Валерьевне за внимание и умение создать теплую непринужденную атмосферу. Желаю вашему коллективу процветания и успехов в их исключительно благородном деле. С искренней благодарностью.

http://сайт/testimonials/a/

Одинцов

2016-10-15T14:40:15+00:00

Превосходные все специалисты в Центре эндохирургии и литотрипсии (что на шоссе Энтузиастов) – но мне особенно дороги доктора Перепечай Д.Л., Волошин А.Г., и Смирнова Н.В. так виртуозно избавившие меня от многолетних страданий. Сердечно их благодарю, и милый персонал.

http://сайт/testimonials/odintsov/

Виктор Николаевич

2016-10-15T14:39:44+00:00

Я, Н****** Виктор Николаевич, 81 год возраста. За эти годы накопилось множество всяких болячек. На разных отделениях клиники принял ряд процедур. Весь медицинский персонал в высшей степени очень доброжелательно относится к больным. Большое спасибо всему коллективу клиники.

http://сайт/testimonials/viktor-nikolaevich/

Ольга Т.

Большое спасибо Волошину Алексей Григорьевичу и Смирновой Наталье Валерьевне! Обращалась в Клинику по поводу болей от грыжи в поясничном отделе. Блокаду делать по медицинским показаниям было нельзя. Была проведена импульсная радиочастотная ризотомия, которая явилась моим спасением.
Результатом довольна, наступило улучшение.
Также благодарна врачам за внимательное и доброе отношение!
Они настоящие профессионалы и замечательные люди!

2016-10-15T14:39:12+00:00

Большое спасибо Волошину Алексей Григорьевичу и Смирновой Наталье Валерьевне! Обращалась в Клинику по поводу болей от грыжи в поясничном отделе. Блокаду делать по медицинским показаниям было нельзя. Была проведена импульсная радиочастотная ризотомия, которая явилась моим спасением. Результатом довольна, наступило улучшение. Также благодарна врачам за внимательное и доброе отношение! Они настоящие профессионалы и замечательные люди!

http://сайт/testimonials/olga-t/

Зеленина

2016-10-15T14:24:00+00:00

Выражаю благодарность всем сотрудникам Клиники боли и особенно команде А.Г. Волошина, Н.В. Смирновой, О. Хариной. Это профессионалы высшей категории. Они спасли от боли, которая мучила больше месяца и не давала жить как женщине и хозяйке. Всем здоровья и успехов в жизни во имя пациентов.

http://сайт/testimonials/zelenina/

Благодарные пациенты К****** С.Д. и А****** Н.В.

Я хочу выразить свою глубочайшую и искреннюю благодарность Алексею Григорьевичу Волошину и Наталье Валерьевне Смирновой за мое, можно сказать, спасение. Я от всей души благодарю их за высокий профессионализм, человеческое отношение и желание сделать все возможное, чтобы облегчить мои страдания.
К моменту прибытия в Клинику я практически не могла двигаться, боль в спине была сильнейшая. Поэтому так были важны добрые слова поддержки, которые я слышала от Алексея Григорьевича и Наталья Валерьевны. Это очень ценно, когда тебе очень больно и тяжело.
То, что я сейчас могу ходить, безусловно заслуга этих замечательных Врачей. Все проходило спокойно, без спешки, в каждом действии чувствались слаженность, опыт и профессионализм. Я желаю им обоим крепкого здоровья.
Пусть неравнодушие к своей работе много раз вернётся к ним радостью и благополучием.

После того, как мы обратились в Клинику боли ЦЭЛТ они как-будто заново родились. Спасибо вам большое!

Для ответа на этот вопрос необходимо понимать причины возникновения боли, например, люмбоишиалгии. Компрессия корешка, по-видимому не является единственным фактором развития боли: грыжи или протрузии дисков при проведении МРТ выявляются примерно у 60% пациентов без какой-либо неврологической симптоматики, в том числе, болевого синдрома в анамнезе. Показано, что хирургическая декомпрессия не всегда приводит к улучшению состояния. Кроме этого, у некоторых пациентов с люмбоишиалгией нет признаков компрессии корешка на МРТ. Показано, что у многих пациентов дополнительным фактором являются воспалительные процессы в поврежденном диске, капсуле фасеточного сустава, эпидуральных тканях. Воспаление способствует повышению чувствительности нерва к стимулам, что приводит к выработке продолжительных генерирующих боль разрядов даже при легчайших манипуляциях или надавливании. Основными медиаторами воспаления при развитии ишиалгии являются фосфолипаза А2, и такие нейропептиды, как субстанция Р, пептид гена кальцитонина и вазоактивный интестинальный пептид. Повышение концентрации данных веществ, предположительно, сенсибилизирует свободные нервные окончания, вырабатывающие болевые разряды, а также, нервные корешки и дорсальные ганглии, участвуя, таким образом, в развитии как болей в спине, так и корешковой боли.

Глюкокортикоиды ингибируют синтез или высвобождение воспалительных веществ, включая фосфолипазу, арахидоновую кислоты, ФНО, интерлейкин-1 и простагландина Е2. Кроме того, ГКС делают эндотелий менее восприимчивым к адгезии лейкоцитов, проникающих через сосудистую стенку.

В ходе проведения контролируемых клинических исследований была показана эффективность эпидуральных инъекций ГКС, однако эффект был в ряде случаев кратковременный, что способствовало поиску неблагоприятных прогностических факторов в отношении эффекта инъекций ГКС. Ими являются большое количество различных проведенных методов лечения в анамнезе, зависимость от препаратов, боль, не усиливающаяся при нагрузке, усиление боли при кашле, отсутствие работы, хронический болевой синдром длительностью более 6 месяцев, некорешковые боли, невозможность работать из-за боли, курение в анамнезе.

Принято считать, что инъекции ГКС являются методом терапии 2 линии, после НПВС. Основными показаниями являются: корешковая боль и парестезии длительностью более 4-6 недель несмотря на адекватную лекарственную терапию; боль в спине сочетается с болью в ноге, не уменьшается в спокойном состоянии или после приема НПВС, а также, после физиотерапии; признаки поражения корешка, такие как симптомы натяжения, радикулярный паттерн боли, мимимальный двигательный дефицит; признаки стеноза позвоночного канала - полирадикулярная боль, возникающая при ходьбе или в положении стоя, уменьшающаяся в положении сидя. Противопоказания: применение антикоагулянтов, признаки локального воспалительного процесса или дисцита, выраженный двигательный дефицит или парез в результате повреждения конского хвоста или корешка. Отсутствие эффекта от предыдущих инъекций, выраженный стеноз позвоночного канала.

Обычно курс лечения состоит из 3 инъекций через 3-4 недели. Существуют 2 способа эпидурального введения ГКС - трансфораминальный (введение препарата в эпидуральное пространство через межпозвонковое отверстие), каудальный и интерламинарный (доступ между остистыми отростками позвонков). При любой методике необходимо использовать рентгеноскопию с введением контрастного вещества. Показано, что без рентген-контроля даже опытные специалисты вводят иглу непосредственно в эпидуральное пространство только в 60% случаев. При трансфораминальной инъекции целесообразно использовать иглу типа «pencil-point» для снижения риска травматизации корешка.

Оригинальная статья:

Epidural steroids for back and leg pain: Mechanism of action and efficacy

McLain R.F., Kapural L., Mekhail N.A. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2004;71(12):961-970

Введение . При неэффективности консервативной терапии, сохранении радикулярного болевого синдрома, относительных показаниях к оперативному лечению вследствие отсутствия выраженного вертебро-радикулярного конфликта, показано введение глюкокортикостероидов (ГКС) и местных анестетиков в эпидуральное , перирадикулярное пространство. Наибольшая эффективность этого вида лечения проявляется при болевом синдроме, продолжающемся от 1 до 6 мес.

Анатомия . Передние и задние корешки, располагающиеся на пояснично-крестцовом уровне интрадурально, спускаются вниз, образуя конский хвост, который окружен оболочками и находится в субарахноидальном пространстве в спинномозговой жидкости. Кнаружи от субарахноидального пространства располагается твердая мозговая оболочка, внутренняя пластинка которой является собственно оболочкой спинного мозга и конского хвоста, а наружная образует надкостницу на всем протяжении позвоночного канала. Пространство между наружной и внутренней пластинками твердой мозговой оболочки заполнено рыхлой жировой клетчаткой и обозначается как эпидуральное. По обеим сторонам от средней линии в эпидуральной клетчатке находятся корешки спинного мозга, которые, направляясь из подоболочечного пространства к межпозвонковым отверстиям, пересекают на своем пути задние отделы межпозвонковых дисков. Экстрадуральные (эпидуральные) отделы корешков менее подвижны, чем интрадуральные, что создает преимущественные условия для их сдавления при каких-либо объемных процессах в спинномозговом канале. Они фиксированы в проксимальных участках переходящей на них манжеткой твердой мозговой оболочки, а на периферии – связками, окружающими корешковый нерв при выходе из позвоночного канала. Сдавление корешка и корешкового нерва может происходить в эпидуральном пространстве (задняя протрузия диска) и межпозвонковом отверстии (фораминальная грыжа диска, уменьшение диаметра отверстия за счет сближения костных стенок).

Показания к эпидуральному введеню ГКС :
люмбальгия и люмбоишиальгия в подостром периоде (до 6 месяцев) как с признаками поражения корешка, так и при их отсутствии;
отсутствие эффекта от других видов терапии (или наличие противопоказаний к их применению).

Противопоказания к эпидуральному введению ГКС :
признаки нарушений функции тазовых органов;
гиперчувствительность к местным анестетикам или препаратам ГКС;
инфекционные поражения кожи в месте инъекции;
геморрагический синдром;
эмоциональная неустойчивость пациента, отсутствие психологического контакта с врачом.

Следует помнить о предикторах неэффективности эпидурального введения ГКС :
отсутствие влияния на боль изменений положения тела;
отрицательный тест Лассега;
боль, усиливающаяся при кашле;
массивность предшествующей терапии.

Известно три доступа в эпидуральное пространство :
интерламинарный (люмбальный) доступ - инъекция проводится между дужками поясничных позвонков;
транссакральный доступ – через одно из наружных отверстий крестца;
сакральный (каудальный) доступ – через крестцовое отверстие, расположенное между крестцом и копчиком.

Рассмотрим подробнее методику проведения эпидуральной блокады через сакральный доступ как технически более простой и имеющей наименьшее количество осложнений.

Эпидуральную блокаду (пункцию) проводят в процедурном кабинете, соответствующему по асептическим свойствам чистой перевязочной.

Для проведения эпидуральной блокады необходимы :
средства для дезинфекции кожи;
шприцы объемом 5 и 20 мл;
иглы длиной 40–50 мм и диаметром 0,8 мм;
0,5% раствор новокаина;
разовая доза длительно действующего микрокристаллического препарата ГКС: 5 мг бетаметазона дипропионата, 40 мг триамцинолона ацетонида, 80 мг метилпреднизолона ацетата;
противошоковый набор: атропин, кордиамин, адреналин, преднизолон.

Положение пациента (варианты): лежа на кушетке на животе, с вытянутыми или опущенными на пол ногами, на боку, с ногами, согнутыми и приведенными к животу.

Крестцовое отверстие (hiatus sacralis) представляет собой естественное «окно» в эпидуральное пространство треугольной формы со средним диаметром около 6 мм и ограниченное по бокам рогами крестца (cornu sacralis). Его находят пальпаторно по ориентирам, которыми служат остистые отростки нижних крестцовых позвонков, рога крестца и сам копчик. Диаметр и форма сакрального отверстия имеют анатомические варианты, в частности у 4% людей крестцовое отверстие отсутствует, что может быть причиной неудачных попыток пункции эпидурального пространства через крестцовое отверстие.

Техника блокады . В месте предполагаемой инъекции кожу обрабатывают дезинфицирующим раствором как для малой операции (йод–спирт). Проводят инфильтрационную анестезию места будущей инъекции 2–4 мл 2% раствора лидокаина, от поверхности кожи до «провала» иглы в эпидуральное пространство. В эпидуральное пространство вводят иглу длиной 40–50 мм. После введения иглы осуществляют пробную аспирацию – при появлении в шприце крови или спинномозговой жидкости процедуру прекращают. При пробном давлении на поршень шприца убеждаются в свободном поступлении жидкости, что свидетельствует о нахождении конца иглы в эпидуральном пространстве. Затем вводят основной раствор: разовая доза микрокристаллического ГКС, разведенная в 20–60 мл 0,5% новокаина. Введение значительного объема раствора (10–60 мл) преследует цель «орошения» препаратом максимально большей площади в эпидуральном пространстве.

После процедуры пациент самостоятельно встает и находится под наблюдением еще 20 мин. Признаком правильности выполнения процедуры являются исчезновение или значительное уменьшение боли через несколько минут после инъекции, умеренное онемение и "легкость" в нижних конечностях, обусловленные действием анестетика.

При положительном эффекте процедуру можно повторять с интервалом 3–4 недели, имея в виду возможность системного действия ГКС.

Отсутствие эффекта свидетельствует о механических причинах сдавления корешка (или конского хвоста) и является дополнительным показанием к оперативному вмешательству
(очевидно, что при преобладании механических причин сдавления ГКС не имеют места приложения).

(! ) Учитывая относительную безопасность эпидурального введения ГКС, сохранение эффективности у большинства пациентов в период до 3 месяцев после инъекции и возможность получения очень хорошего («драматического») результата у отдельных пациентов, он рекомендуется для лечения в случаях затяжного течения люмбоишиалгий. Отрицательный результат является дополнительным показанием к оперативному вмешательству.

Отдельного рассмотрения требует такая методика эпидуральной блокады, как «КТ – контролируемая перирадикулярная периганглионарная эпидуральная блокада », то есть введение ГКС и местных анестетиков под контролем компьютерной томографии на уровне позвоночно-двигательного сегмента. Данная процедура применяется как малоинвазивный метод лечения при отсутствии выраженной компрессии корешка.

Показаниями к проведению КТ– контролируемой перирадикулярной периганглионарной эпидуральной блокады являются:
протрузия межпозвонкового диска;
фораминальная, заднебоковая и парамедианная экструзии межпозвонковых дисков, без признаков секвестрирования;
фораминальный стеноз;
послеоперационный фиброз, без признаков рецидива грыжи;
спондилолистез I степени.

Противопоказания : такие же, как и противопоказания для эпидурального введения ГКС, рассмотренные выше.

Техника КТ-блокады заключается во введении иглы Tuohi на уровне фораминального отверстия с последующим контролем ее положения, проводимой с асисстенцией компьютерно-томографического изображения (

• Безопасность местных анестетиков в условиях инъекционной фармакотерапии хронических болей в спине

Впервые применение эпидуральных инъекций датируется 1901 г., когда с целью терапии пациента с ишиасом был эпидурально введен кокаин (местный анестетик) (Fishman S.M., 2009). В 1952 г. с целью терапии пациентов с поясничными корешковыми болями было предложено проведение глюкокортикостероидной терапии в условиях их эпидурального введения (Robecchi A., Capra R., 1652). Эпидуральные инъекции - один из традиционных методов инвазивной фармакотерапии хронических болей в спине, основанный на непосредственном инъекционном введении растворов местных анестетиков с/без глюкокортикостероида через оболочку спинного мозга в межпозвоночное пространство (Cluff R., 2002) (Benzon H.T., 1986).

Проведение эпидуральной инъекционной терапии рекомендовано в отношении пациентов с признаками и симптомами корешковой боли с или без иррадиации в конечности. При этом, местные анестетики, реализуя свой фармакологический механизм действия, оказывают непосредственное влияние на поврежденные нервные волокна/нервные корешки, приводя к подавлению их возбудимости и проводимости, а значит исключению их в качестве патогенетического звена из ноцицепции. Устранение боли на фоне применения глюкокортикостероидов, прежде всего, основано на их противовоспалительном действии.

При этом пациенты с острыми радикулопатиями демонстрируют более выраженный ответ на терапию глюкокортикостероидами в сравнении с хроническими симптомами. В последнем случае симптоматическое устранение боли может не отмечаться в течение 6 дней после введения инъекции. Интратекальное введение стероидов проводить не рекомендуется, поскольку полиэтиленгликоль, входящий в состав инъекционных растворов стероидных препаратов, используемый для создания депо в месте введения инъекции, может становиться причиной арахноидита (Benzon H.T., 1986).

Техника исполнения эпидуральных инъекций может включать: интерламинарное, трансфораминальное или каудальное эпидуральное введение (Bush K., Hillier S., 1996) (Rowlingson J.C., Kirschenbaum L.P., 1986) (Slipman C.W., 2000).

Интерламинарные инъекции направлены на доставку раствора местного анестетика с/без глюкокортикостероида в непосредственную близость к предполагаемому участку-источнику патологической боли. В отличие от каудальных эпидуральных инъекций интерламинарное введение требует меньших объемов растворов (Manchikanti L., 2009) (Conn A., 2009) (Bogduk N., 1994), (Manchikanti L., 2013) (Manchikanti L., 2010) (Saha A.K., 1999) (Eastwood D., 1998)

Каудальный метод введения эпидуральных инъекций наиболее прост в исполнении и ассоциируется с минимальным риском непреднамеренной дуральной пункции (прокола). При этом препарат может достигать вентролатеральное эпидуральное пространство у значительного числа пациентов, а также может рассматриваться в качестве относительно безопасного метода доставки растворов местных анестетиков с/без глюкокортикостероидов в случаях остеохиургических синдромов на фоне применения различной аппаратуры (Manchikanti L., 2009) (Conn A., 2009) (Bogduk N., 1994), (Manchikanti L., 2013) (Manchikanti L., 2010) (Saha A.K., 1999) (Eastwood D., 1998). В сравнении с другими методами каудальные эпидуральные инъекции рассматриваются как безопасный и наиболее легкий в исполнении инвазивный метод фармакотерапии. В то же время каудальный метод требует значимо больших объемов препаратов (Manchikanti L., 2009) (Conn A., 2009).

В последние годы каудальные эпидуральные инъекции считаются наиболее безопасным методом в сравнении с интраламинарными инъекциями ((Manchikanti L., 2009) (Conn A., 2009) (Manchikanti L., 2010) (Manchikanti L., 2004) (Parr A.T., 2009) (Buenaventura R.M., 2009) (Manchikanti L., 1999). В то же время существуют данные указывающие на то, что каудальные инъекции препаратов обладают эффективностью, эквивалентной такой у интерламинарного или трансфораминального введения (Manchikanti L., 2009) (Conn A., 2009) (Bogduk N., 1994) (Manchikanti L., 2010) (Manchikanti L., 1999). (Abdulla S., 2011) (Sangheli M., 2011).

Цель трансфораминального эпидурального введения в отличие от интерламинарного метода - достигнуть не максимального приближения, а непосредственно доставить местный анестетик с/без глюкокортикостероида прямо в цель, то есть в первичного участок патологии (Boswell M.V., 2005) (Boswell M.V., 2007). Таким образом, этот метод является мишень-специфическим и требует наименьших объемов растворов лекарственных веществ. В то же время трасфораминальный метод ассоциируется с большим количеством осложнений (Joshi G.P., 2008) (Glaser S.E., Falco F., 2005) (Glaser S.E., 2010). В частности точная локализация артерии Адамкевича у того или иного пациента неизвестна. Поэтому ее повреждение в процессе проведения трасфораминальной инъекции может приводить к параплегии, независимо от навыков специалиста или адъювантного применения локальных анестетиков в тест-дозе и ангиографии. Кроме того, в литературе описан случай васкулярного повреждения с последующим развитием инфаркта спинного мозга.

Cluff R. и соавт. проанализировали опыт работы 68 академических анестезиологических центров и 28 частных клиник в США и установили, что в зависимости от сложившейся практики существуют широкие вариации технических аспектов выполнения эпидуральных инъекций, что, в первую очередь, указывает на отсутствие идеального метода. Так, в частной практике в отличие от академических клиник значительно более часто эпидуральное введение препаратов глюкокортикостероидов проводится с применением флуороскопического контроля. Кроме того, в частной практике чаще всего используется трасфораминальное введение (Cluff R., 2002).

Принято считать, что в дополнение к противовоспалительным (в случае глюкокортикостероидов) и анальгетическим эффектам (в случае глюкокртикостероидов и местных анестетиков), инъецируемый материал (раствор) вызывает как бы растяжение (выпрямление) нервных корешков, что косвенно обусловливает своего рода лизис (растворение) нейрональных спаек (адгезий). Так, Rabinovitch D.L и соавт. провели систематический обзор опубликованных результатов клинических исследований за период с 1966 по январь 2009 гг. и установили наличие положительной корреляции между введением больших объемов растворов местных анестетиков с/без глюкокортикостероидов в эпидуральное пространство и эффективным устранением корешковой боли как в ноге, так и в пояснице (Rabinovitch D.L., 2009).

В Южной Корее в рамках одного рандомизированного, контролируемого (активный контроль), двойного слепого исследования, проводилась оценка эффективности трасфорамаминальной инъекционной терапии на основе гипертонического солевого раствора в терапии пациентов с стенозом позвоночника поясничного отдела. Так, 68 пациентов с помощью специальной компьютерной программы были рандомизированы на две группы: пациенты (n=27), получавшие инъекцию триамцинолона на основе гипертонического раствора NaCl (10%), и пациенты (n=26), получавшие инъекции глюкокортикостероида на основе нормального солевого раствора. Исходы терапии оценивали на 2, 3, 4 и 5 мес. после инъекции. Так, в обеих группах независимо от концентрации солевого раствора отмечалось достоверное улучшение картины боли функционального статуса на 4 мес. после введения инъекции.

Причем в группе, получавшей гипертонический раствор глюкокортикостероида эффективность устранения боли и улучшения функционального статуса была выше на 3-й мес. терапии. Различия между абсолютными оценками боли не выявлялись в обеих группах. Снижение интенсивности боли относительно базального значения, а также значительная удовлетворенность лечением отмечались чаще в группе гипертонического раствора. Применение гипертонического раствора, вызывающего более продолжительное высвобождение триамцинолона, приводило к более продолжительному (6 мес.) снижению боли. Таким образом, гипертонический раствор приводит к достоверно более быстрому и продолжительному «безболевому» периоду (Koh W.U., 2013). Однако это лишь предварительные данные, которые требуют проверки в рамках хорошо спланированных контролируемых клинических исследований.

Каждый из методов проведения эпидуральных инъекций обладает своими достоинствами и недостатками, специфической методологией исполнения, а также эффективностью и исходами терапии (Boswell M.V., 2005). При этом, согласно данным литературы технические аспекты исполнения эпидуральной инъекции могут в значительной степени влиять на исходы фармакотерапии, в частности глюкокортикостероидами (Cluff R., 2002) (Benzon H.T., 1986).

Несмотря их широкое применение, дискуссии относительно эффективности эпидуральных инъекций продолжаются, что, в первую очередь, обусловлено отсутствием хорошо спланированных, рандомизированных, контролируемых исследований их эффективности и безопасности (Parr A.T., 2012). Показания для назначения эпидуральной инъекционной терапии также остаются неоднозначными (Mashari A., 2012).

Большинство национальных рекомендаций не подразумевают рутинное использование эпидуральной стероидной терапии хронических спинальных болей. Согласно некоторым исследованиям такой метод терапии позволяет обеспечить лишь кратковременное, но не продолжительное устранение боли и улучшение функционального статуса у пациентов, в частности с корешковыми люмбосакральными болями. Причем инъекции глюкокортикостероидов не демонстрируют значимо большей эффективности в сравнении с инъекциями локальных анестетиков (Shamliyan T.A., 2014).

Хотя постинъекционные осложнения эпидуральных инъекций возникают нечасто, тем не менее, существует значительный риск контаминации и развития серьезных инфекций (Shamliyan T.A., 2014). Основные осложнения эпидуральных инъекций включают дуральную пункцию, травмы спинного мозга, субдуральные инъекции, интракраниальные инъекции воздуха, эпидуральный липоматоз, гематомы, абсцессы, субдуральные инъекции, пневмоторакс, повреждения нервов, головные боли, смерть, повреждения мозга, увеличение интракраниального давления, внутрисосудистые инъекции, церебральная и легочная эмболия, нежелательные эффекты, ассоциирующиеся с применением глюкокортикостероидов и/или местных анестетиков (Lee H.I., 2012). Травмы спинного мозга и гематомы спинного мозга и/или эпидуральные гематомы являются катастрофическими осложнениями эпидуральных инъекций, хотя они и возникают редко (Boswell M.V., 2005) (Boswell M.V., 2007).

Наш эксперт в области хирургии позвоночника:

div > ", delay:300}">

Доктор медицины.

Доктор Ханнс Харцманн, главный врач Олимпийской Сборной Германии по футболу, баскетбольного клуба Бавария Мюнхен. Дипломированный массажист, физиотерапевт, остеопат и хирург - cпециалист по консервативному и минимально инвазимному лечению позвоночника и повреждений мышечно-связачного аппарата. Ранее руководитель отделения хирургии позвоночника Университетской клиники г. Мюнхен Особености: уникальное сочетание специальных знаний и опыта работы с мышечно-связачным аппаратом в качестве практикующего массажиста и остеопата, а так же многолетний опыт проведения операций на позвоночнике в качестве хирурга.

Консервативные методики лечения позвоночника:

Эпидуральные стероидные инъекции (ESIS)

Эпидуральные стероидные инъекции (ESIS) являются распространенным вариантом лечения для многих форм боли в спине. Они начали использоваться с 1952 года и до сих пор являются неотъемлемой частью консервативного лечения. Целью стероидной инъекции является купирование боли. Как правило, достаточно одной инъекции, чтобы добиться облегчения состояния, но обычно они используются в сочетании с комплексной реабилитационной программой для достижения стойкого эффекта.

Целью эпидуральной инъекции стероидов является доставка лекарственного вещества непосредственно (или очень близко) к источнику генерации боли. В противоположность этому, пероральные (ТАБЛЕТКИ, ПОРОШКИ, КАПСУЛЫ ДЛЯ ПРИЕМА ВНУТРЬ) стероидные и обезболивающие препараты имеют менее сфокусированное воздействие и могут иметь побочные эффекты.

Как правило, применяется раствор, содержащий кортизон или иной другой стероидный препарат с местным анестетиком, например лидокаином и / или физиологическим раствором.

Инъекции стероидов выполняются в эпидуральное пространство вокруг нервных корешков спинного мозга, чтобы облегчить боль, вызванную раздражением спинномозговых нервов. Стероид используется для уменьшает воспаление этих нервов, который часто является источником боли.

Часто инъекции стероидных препаратов выполняются в фасеточные суставы, соединяющие дужки позвонков друг с другом. Воспаление в фасеточных суставах является причиной более 40% болей в шейном отделе позвоночника.

Важно понимать, что инъекции стероидов не следует рассматривать только как лекарство для снятия боли в спине и шее, а скорее как средство, целью применения которого является помощь пациентам для выполнения реабилитационной программы в полном объеме.

Радиочастотная нейротомия (абляция)

Радиочастотная нейротомия основана на проведении тепла к определенному нервному проводнику, который является источником боли, для того, чтобы остановить передачу болевых сигналов к головному мозгу и тем самым добиться стойкого обезболивающего эффекта при сохранении чувствительности и двигательной активности в поврежденном сегменте позвоночника.

Радиочастотная нейротомия относится к малоинвазивной хирургии и выполняется под контролем рентгеноскопии для четкого направления иглы с целью достижения максимального эффекта и профилактики осложнений.

Радиочастотная нейротомия проводится, как правило, если консервативное лечение не было эффективным. Приемуществами данной процедуры являются - длительный период отсутствия болей, в среднем около 2 лет, быстрый период восстановления, увеличение двигательной активности и, довольно низкий процент осложнений.

Вся процедура обычно занимает от 30 до 90 минут и пациенты в тот же день возвращаются домой.

Prolotherapy ("Proliferative Injection Therapy")

Prolotherapy является процедурой инъекций лекарственных веществ для лечения соединительной ткани, в том числе посттравматического генеза, которые не исцелил ни покой ни другие консервативные методы лечения. Инъекции лекарственного вещества вводятся в места прикрепления связок и сухожилий к костной ткани, что способствует заживлению отечной и ослабленной ткани с целью смягчения боли в спине и улучшения функции. Prolotherapy также называют склерозирующей терапией, склеротерапией, регенеративной терапией, "пролиферативной" инъекционной терапией, и нехирургическим восстановлением связок.

Отмечены хорошие показатели в диапазоне от 80% до 90%, когда наступал стойкий положительный эффект после выполнения данных процедур, такие как:

• Снижение или устранение боли в спине
• Повышенная прочность связки, сухожилия, или суставной капсулы
• Отсутствие рецидивов травмы в обработанном участке
• Улучшение или полное восстановление функции поврежденного сегмента.

  Prolotherapy включает в себя ряд инъекций, сообщается в диапазоне от 3 до 30 (в среднем от 4 до 10), в зависимости от состояния индивидуума, которого лечат. Серия инъекций пролотерапия может охватывать от 3 до 6 месяцев с перерывами от 2 до 3 недель.

Важно отметить, что приблизительно 90% людей с острой болью в спине получают положительный эффект после консервативных методов лечения в течение 6-8- недель и не требуют дальнейшего хирургического лечения.

Эпидуральная стероидная инъекция

Что такое эпидуральная стероидная инъекция?

Эта процедура проводится для устранения боли и онемения, вызванного раздражением нерва.

Что вызывает раздражение нерва?

Это состояние развивается по многим причинам, например:

• Стеноз (сужение) спинномозгового канала может сдавливать нервные окончания. Сужение спинномозгового канала может возникнуть как в самом центральном или главном канале позвоночника, в котором проходит спинной мозг, так и в "отверстиях", через которые выходят нервные ответвления.
• В результате травмы или в связи с дегенеративными изменениями позвоночника (процесс старения) межпозвоночный диск может выпячиваться в область нерва. Артрозные деформации кости приводят к сужению этих областей позвоночника.
• Рубцовая ткань и ткани, изменённые вследствие перенесенной операции на шее или спине, также могут раздражать нервные окончания.

Где находится эпидуральное пространство?

Эпидуральное пространство занимает всю внутреннюю поверхность спинномозгового канала, по которому проходят нервные окончания, тветвляющиеся от спинного мозга. Введение стероидного препарата (кортизона) в эту область способствует снятию раздражения, болезненных ощущений и отеков нервных окончаний в зоне инъекции и вокруг неё.

Позвоночник (вид сбоку)

В какое место выполняется инъекция?

Доктор определяет область концентрации боли с помощью магнитно-резонанзной томографии (МРТ), компьютерной томографии (КТ), или руководствуясь вашими симптомами. Обычно инъекции выполняются в следующие области:

Как выполняется процедура?

Эта процедура может выполняться как амбулаторно, так и в больнице. Перед процедурой обязательно сообщите вашему доктору, имеются ли у вас аллергические реакции на лекарственные препараты, и принимаете ли вы лекарства, разжижающие кровь.

• Пациент ложится животом вниз на рентгенодиагностический стол.
• Область, в которую будет выполняться инъекция, протирается антисептическим раствором, при этом появится ощущение легкого холода. Затем эта область обезболивается местным обезболивающим средством (вы почувствуете укол и легкое жжение).
• Используя флюороскоп для точного определения области инъекции, врач введет в эпидуральное пространство стероид вместе с физиологическим раствором или анестезирующим средством местного действия.

После процедуры

Вас оставят в палате под наблюдением на 15 минут. В руке или ноге со стороны укола может чувствоваться временное онемение, покалывание или ощущение тепла. При прохождении процедуры в первый раз, пока вы не узнаете свою реакцию на инъекцию, вы, возможно, захотите воспользоваться услугами такси или взять с собой человека, который отвезет вас домой. Некоторые доктора требуют от пациента передвигаться после процедуры только на транспорте; узнайте об этом у своего врача.

Положительное воздействие стероида проявляется только через 24 - 48 часов после инъекции, достигая пика только через 3 - 5 дней. В зависимости от того, как вы будете себя чувствовать, вы вместе с доктором решите, нужна ли вам повторная инъекция. Всего за период лечения от 6 до 12 месяцев можно сделать 3 стероидные инъекции. Перед выпиской из больницы вы должны ознакомиться с приведенными ниже рекомендациями.

Во время процедуры вы принимали целый ряд медикаментов. Как например, седативные средства, местные обезболивающие средства, стероиды и прочие медикаменты. Любые из этих лекарств, а также сама процедура, могут вызывать побочные эффекты, включая сонливость, временное онемение, слабость и болезненность.

Вы можете ощущать временное онемение, слабость или покалывание:

• В шее, руке или в кончиках пальцев (если процедура выполнялась на шее)
• В ногах (если процедура выполнялась в нижней части спины)

Что я должен делать после возвращения домой?

• Отдохните несколько часов.
• При ходьбе пользуйтесь помощью, пока онемение, слабость и сонливость полностью не пройдут.
• Возвращайтесь к своей обычной физической активности постепенно, не перегружайтесь.
• Вернитесь к своему обычному режиму питания.
• Не управляйте транспортным средством, пока не пройдет онемение, слабость и сонливость.
• Следуйте рекомендациям вашего доктора относительно выхода на работу. Часто пациенты возвращаются на работу в тот же день или на следующий день.

Прочие инструкции

• Принимайте свои лекарственные средства в обычном порядке. Если вы прерывали прием разжижающих кровь лекарств, проконсультируйтесь с врачом относительно продолжения их приема.
• Можете прикладывать холод на 15 минут через каждые 60 минут. Или, если вы не переносите холод, прикладывайте тепло.
• Инъекция может вызвать усиление боли в первые 1 - 2 дня. Принимайте болеутоляющие препараты в обычном порядке
• Стероидные средства начинают снимать боль через 24 - 48 часов после инъекции. Наивысшего эффекта они достигают через 3 - 5 дней.
• Повязку можно снять через несколько часов.
• Принимать ванну или душ можно на следующий после процедуры день. В течение 1 - 2 дней

в месте укола может оставаться небольшой кровоподтек и ощущаться болезненность при касании. Не принимайте слишком горячие ванны или ванны с водным массажем в течение следующих 72 часов после инъекции.

• Если вы болеете сахарным диабетом, ваш уровень глюкозы в крови может оставаться повышенным в течение нескольких дней. Обратитесь к своему лечащему врачу, если уровень сахара в крови беспокоит вас.

Позвоните нам, в случае если:

• У вас появилось сильное аномальное кровотечение, озноб или температура поднялась выше 100° F.
• Если сильно изменился характер и интенсивность боли.
• Если у вас появились сильные головные

боли, которые не проходят от обычных методов лечения

В экстренных случаях вызывайте вашего доктора. Если вы не можете вызвать доктора, обратитесь в ближайший пункт скорой помощи и попросите вызвать вашего доктора.

В этих инструкциях содержатся сведения, публикуемые в справочных и общеобразовательных целях. Эти инструкции не предназначены заменять рекомендации медицинских специалистов. Если вы считаете, что состояние вашего здоровья ухудшилось, обратитесь в обслуживающее вас медицинское учреждение.