Через сколько начинается перитонит. Перитонит: симптомы и причины, диагностика и лечение, последствия и прогноз. Местные и общие проявления

Перитонит – воспаление брюшины, приводящее к нарушению функций всех систем организма.

Брюшина образована двумя серозными листками (висцеральным и париетальным), которые выстилают брюшную полость и покрывают внутренние органы. Брюшина представляет собой полупроницаемую мембрану, которая выполняет следующие функции:

резорбтивную, заключающаяся в способности всасывать содержимое брюшной полости;
экссудативную, которая заключается в выделении серозной жидкости;
барьерную, то есть защищает внутренние органы брюшной полости от механических повреждений, а также предоставляет противомикробную защиту.

Воспаление брюшины происходит под воздействием бактериальной инфекции, которая зачастую представлена неспецифической микрофлорой желудочно-кишечного тракта (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, протей, энтеробактер, клостридии и так далее). Значительно реже развитие перитонита происходит под воздействием специфической микрофлоры (микобактерии туберкулеза, гемолитический стрептококк, гонококк и другие).

Классификация

По этиологии:

Первичный (гематогенное или лимфогенное заражение);
Вторичный (возникает вследствие развития острых хирургических заболеваний или травм органов брюшной полости);
Третичный (возникает при отсутствии инфекционного очага в послеоперационном периоде после вторичного перитонита).

По распространенности:

Местный, который в свою очередь подразделяется на ограниченный (абсцесс или инфильтрат) и неограниченный;
Распространенный.

По характеру экссудата:

Серозный;
Фибринозный;
Гнойный;
Геморрагический;
Каловый;
Желчный.

Выделяют следующие фазы развития перитонита:

Реактивная - длится 24 часа (12 часов для перфоративных перитонитов). Происходит активация всех защитных систем организма;
Токсическая - 24 – 48 часов (12 – 24 часа для перфоративных перитонитов). Наблюдается полиорганная дисфункция;
Терминальная - свыше 48 – 72 часов (свыше 24 часов для перфоративных перитонитов). Отмечается синдром полиорганной недостаточности.

В большинстве случаев врачи сталкиваются с вторичным перитонитом, который возникает вследствие деструктивно-воспалительных заболеваний или травм брюшной полости. Как правило, перитонит является осложнением следующих заболеваний:

острый аппендицит;
острый холецистит;
прободная язва;
гинекологическая патология;
кишечная непроходимость;
ущемление грыжи;
абдоминальная травма;
острый панкреатит.

Прогноз перитонита во многом зависит от своевременности оказания специализированной помощи. Как известно, существует вероятность летального исхода, наступающего вследствие полиорганной недостаточности. Именно поэтому следует своевременно лечить основную патологию, которая может стать причиной развития перитонита. Ни в коем случае нельзя пренебрегать своим состоянием, необходимо немедленно обращаться за помощью в медицинское учреждение при появлении беспокоящих симптомов.

Симптомы

Клиническая картина перитонита зависит от фазы процесса.

В период реактивной фазы отмечаются интенсивные боли в животе, которые усиливаются во время движения и дыхания. В связи с этим человек принимает вынужденное положение, которое выглядит следующим образом: человек лежит на спине или на боку с приведенными к животу ногами. Изменение данной позы приводит к усилению болевого синдрома, именно поэтому, как правило, человек не меняет вынужденное положение. Выраженная интоксикация проявляется повышением температуры тела до 38 °С и выше, появлением общей слабости, снижением работоспособности. Также наблюдается изменение поведения: человек становится раздражительным и возбужденным. Появляется тахикардия (учащение сердцебиения) до 100 – 120 ударов в минуту, незначительно повышается артериальное давление. Частота дыхания достигает 24 – 28 в минуту. В некоторых случаях появляется тошнота, рвота (чаще всего однократная), задержка стула.

Токсическая фаза характеризуется развитием полиорганной дисфункции. На первый план выступает клиника тяжелой интоксикации организма. Повышенная температура тела имеет гектический характер. Отмечаются жалобы на сухость во рту, вздутие живота, выраженную боль в животе разлитого характера. Кожные покровы становятся бледными, что связано с нарушением микроциркуляции, черты лица заострены. Повышенное артериальное давление, которое наблюдалось в период реактивной фазы перитонита, имеет тенденцию к снижению, тахикардия сохраняется (свыше 120 ударов в минуту). Также в некоторых случаях появляется рвота застойным содержимым.

В терминальную фазу перитонита происходит истощение функциональных резервов организма, в результате чего развивается синдром полиорганной недостаточности. Наблюдается прогрессирование сердечно-сосудистой, дыхательной и почечной недостаточности. Появление желтушного окрашивания кожных покровов и видимых слизистых оболочек указывает на нарушение функции печени. Боль в животе значительно уменьшается, отмечается резкое вздутие живота, напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует. Температура тела снижается, становится ниже нормы. Помимо этого, наблюдается адинамия и развитие делирия (помрачнение сознание, протекающее с нарушением внимания, мышления и восприятия окружающего мира).

Диагностика

Поскольку на первый план выступает наличие боли в животе, врач приступает к пальпации живота, во время которой отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки. Однако стоит отметить, что прогрессирование воспалительного процесса приводит к уменьшению степени проявления напряжения, что является неблагоприятным диагностическим критерием. Также во время пальпации проверяется наличие перитонеальных симптомов. Выделяют следующие перитонеальные симптомы:

Щеткина-Блюмберга (резкое усиление боли вследствие отдергивания руки после надавливания);
Воскресенского (симптом скольжения, симптом «рубашки») – характеризуется усилением боли при проведении рукой сверху вниз от мечевидного отростка к левой и правой подвздошным областям;
Менделя (усиление болезненных ощущений при перкуссии передней брюшной стенки.

Во время перкуссии живота выявляется исчезновение печеночной тупости, что указывает на наличие свободного газа в брюшной полости. Также в некоторых случаях отмечается притупление перкуссионного звука в боковых отделах живота, что возможно при скоплении свободной жидкости в брюшной полости.

При выполнении ректального и вагинального осмотров выявляется нависание свода и резкая болезненность, что характерно для скопления воспалительного экссудата.

Для общих лабораторных анализов характерно:

общий анализ крови – выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, а также лимфоцитопения и моноцитопения. В некоторых случаях отмечается снижение уровня тромбоцитов (тромбоцитопения);
общий анализ мочи – наличие лейкоцитов, белка или эритроцитов в моче указывает на нарушение функции почек. Также важно следить за количеством выделяемой мочи;
биохимический анализ крови – гипопротеинемия, увеличение мочевины, креатинина, билирубила, АЛТ, АСТ, изменения со стороны электролитов.

Из инструментальных методов диагностики используются следующие:

УЗИ органов брюшной полости. Наиболее простое и достаточно информативное исследование, позволяющее установить наличие свободной жидкости и газа в брюшной полости, а также изучить состояние желчного пузыря, печени, селезенки, поджелудочной железы и почек;
рентгенография брюшной полости. На наличие свободного газа будут указывать, так называемые, чаши Клойбера и высокое стояние купола диафрагмы;
лапароскопия – малоинвазивная хирургическая операция, позволяющая оценить состояние внутренних органов брюшной полости, используя оптический прибор (лапароскоп);
диагностическая лапаротомия – операционное вскрытие брюшной полости, осуществляемое с диагностической целью, чтобы установить точный диагноз.

Выделяют следующие вспомогательные шкалы определения тяжести перитонита:

Шкалы APACHE II (1985), APACHE III (1991). (Используются в США и Канаде).
Шкала SAPS (1984), SAPS II (1993), MODS (1995), SOFA (1996). (Используется в Европе).
МИП. Мангеймский индекс перитонита (M.Linder, 1987)

Факторы риска по МИП

Возраст старше 50 лет - 5 баллов

Женский пол - 5 баллов

Наличие органной недостаточности - 7 баллов

Наличие злокачественной опухоли - 4 балла

Продолжительность перитонита >24ч - 4 балла

Толстая кишка, как источник перитонита - 4 балла

Перитонит диффузный - 6 балла

Экссудат:

Прозрачный - 0 баллов

Мутно-гнойный - 6 баллов

Калово-гнилостный - 12 баллов

МИП < 21 балла (1 степень тяжести) – летальность составляет 2,3%.

МИП 21-29 баллов (2 степень тяжести) – летальность составляет 22,5%.

МИП > 29 баллов (3 степень тяжести) – летальность составляет 59,1%.

Как известно, перитонит является опасным для жизни состоянием, при котором любые промедления могут привести к неисправимым последствиям. Именно поэтому ни в коем случае нельзя пренебрегать своим самочувствием, а следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью при появлении первых беспокоящих симптомов.

Лечение

Развитие перитонита является показанием к проведению срочной хирургической операции, цель которой заключается в устранении источника инфекции. Наиболее оптимальным оперативным доступом является срединная лапаротомия, позволяющая визуализировать всю брюшную полость. После вскрытия брюшной полости производится эвакуация экссудата. Далее осуществляется ревизия внутренних органов, чтобы установить причину развития перитонита. После обнаружения источника производится его ликвидация и надежная изоляция. В реактивной фазе перитонита допускаются радикальные операции, в том числе и наложение анастомозов, однако в терминальную фазу объем операции сводится к минимуму. После ликвидации источника развития перитонита выполняется санация брюшной полости, которая осуществляется с помощью промывания полости растворами антисептиков и изотоническими растворами. Объем используемых растворов составляет 4 – 6 литров, в запущенных случаях объем жидкости увеличивается до 8 – 10 литров. Далее выполняется дренирование брюшной полости, то есть устанавливаются дренажи к источнику перитонита и во все отлогие места брюшной полости. Завершается хирургическая операция зашиванием лапаротомной раны. Зашивание раны наглухо без дренажей используется лишь при наличии местного неотграниченного серозного перитонита, во всех остальных случаях осуществляется зашивание раны с использованием дренирования.

Из медикаментозных средств назначаются антибиотики для борьбы с патогенной микрофлорой. Как правило, используется не монотерапия, а комбинация из двух антибиотиков. Кроме того, предпочтение отдается антибактериальным средствам широкого спектра действия, которые оказывают влияние и на грамположительную, и на грамотрицательную флору. Используются следующие пути введения антибиотиков:

местный (внутрибрюшной) – введение препарата осуществляется через дренаж;
общий (например, внутривенное введение антибиотика) – данный путь введения позволяет достичь системное воздействие антибиотика на организм человека.

Также используется сбалансированная инфузионная терапия, благодаря которой достигаются следующие эффекты:

восполнение дефицита ОЦК (объема циркулирующей крови);
регуляция волемии и нормализация центральной гемодинамики;
нормализация электролитного состава крови;
нейтрализация метаболического ацидоза;
восполнение энергозатрат.

Адекватное обезболивание необходимо в послеоперационном периоде, поскольку пациента беспокоят сильные боли. С этой целью используются нестероидные противовоспалительные средства с выраженной анальгезирующей активностью. При необходимости на помощь прибегают к более сильным препаратам – наркотическим анальгетикам.

Для нормализации микроциркуляции в органах и тканях, а также для профилактики тромбоэмболических осложнений могут использоваться такие препараты, как гепарин, фраксипарин, клексан и так далее.

Также при необходимости назначаются препараты, действие которых направлено на поддержание деятельности сердечно-сосудистой системы.

Лекарства

Чтобы воздействовать на патогенную микрофлору, используются антибактериальные препараты. В терапии перитонита предпочтение отдается антибиотикам широкого спектра действия, которые влияют как на грамположительную, так и на грамотрицательную микрофлору. К таким препаратам относятся:

цефалоспорины (цефтриаксон, цефепим, цефотаксим, цефоперазон). Механизм действия данных препаратов заключается в нарушении синтеза клеточной стенки микроорганизма, что приводит к предотвращению дальнейшего роста и развития бактерии. Цефалоспорины распределяются во многих тканях, органах и секретах (за исключением предстательной железы), что дает возможность использовать их при различных заболеваниях бактериальной природы. На фоне приема данных антибактериальных средств могут появиться следующие побочные эффекты: тошнота, рвота, боль в животе (преимущественно в эпигастральной области), головная боль, тремор, изредка судороги;
пенициллины (ампициллин, амоксициллин). Обладают бактерицидным действием, которое достигается благодаря нарушению синтеза клеточной стенки микроорганизма. Пенициллины распределяются во многих внутренних органах, тканях и биологических жидкостях. В особенности большая концентрация препарата содержится в легких, почках, слизистой оболочке кишечника, плевральной и перитонеальной жидкостях, а также в органах репродуктивной системы. В некоторых случаях на фоне приема пенициллинов возникают такие побочные эффекты, как головная боль, тошнота, рвота, боль в животе, расстройство стула, тремор;
карбапенемы (имипинем, меропенем). Механизм действия данных антибактериальных средств заключается в ингибировании пенициллин-связывающих белков клеточной стенки микроорганизма, в результате чего происходит нарушение ее синтеза, благодаря чему достигается бактерицидное действие. Достаточно хорошо распределяются по всему организму, создавая терапевтические концентрации практически во всех внутренних органах, тканях и секретах. На фоне приема данной группы антибактериальных средств возможно развитие таких побочных эффектов, как тошнота, рвота, диарея, головокружение, сонливость, болезненность и инфильтрация в месте инъекции препарата. Важно отметить, что данные антибиотики используются парентерально, поскольку являются кислотоустойчивыми.

Кроме того, используются представители 5-нитроимидазола, в частности метронидазол, который высокоэффективен по отношению к анаэробной микрофлоре. Действие препарата достигается благодаря угнетению синтеза нуклеиновых кислот ДНК микроорганизма, что приводит к его гибели. Препарат достигает свой бактерицидный эффект в большинстве тканей и жидкостей организма (легкие, печень, почки, головной мозг, слюна, желчь, амниотическая жидкость, вагинальный секрет, спинномозговая жидкость и так далее). Способен проникать через гематоэнцефалический и плацентарный барьеры.

Также назначается инфузионная терапия, которая заключается во внутривенном введении инфузионных растворов. Изначально используются коллоидные растворы, объем которых определяется в зависимости от степени дегидратации и нарушений гемодинамики, но, как правило, составляет не меньше 1 – 1,5 л. Одновременно с коллоидными растворами, могут назначаться изотонические электролитные растворы, цель которых заключается в коррекции натрия и хлора в организме пациента.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) ингибируют фермент ЦОГ (циклооксигеназу), что приводит к нарушению синтеза простагландинов из арахидоновой кислоты. В результате этого достигаются следующие эффекты: жаропонижающий, противовоспалительный, анальгезирующий. Поскольку в послеоперационном периоде пациентов беспокоят выраженные боли, назначаются инъекционные формы НПВС с выраженным обезболивающим эффектом, например, кеторолак. При выраженном болевом синдроме, который не купируется использованием НПВС, на помощь прибегают к назначению наркотических анальгетиков, обладающих максимальной обезболивающей активностью. Длительное использование обезболивающих препаратов, в особенности нестероидных противовоспалительных средств, грозит развитием обострения имеющегося у пациента заболевания со стороны желудочно-кишечного тракта. Именно поэтому данные средства назначаются лишь в острый период, и после купирования болевого синдрома производится их отмена.

Народные средства

Перитонит является жизни угрожающим состоянием, при котором любые промедления могут привести к летальному исходу. Именно поэтому следует незамедлительно обращаться за помощью в медицинское учреждение и ни в коем случае не следовать рекомендациям по лечению в домашних условиях. Важно понимать, что успех лечения во многом зависит от срока выполнения хирургического вмешательства и полноты объема послеоперационной терапии.

Поскольку перитонит зачастую является вторичным, профилактические меры направлены на своевременное выявление и лечение патологии, которая в последствие может привести к развитию перитонита. К таким заболеваниям относятся: острый аппендицит, язва желудка или двенадцатиперстной кишки, холецистит, непроходимость кишечника и так далее. Профилактические меры послеоперационного перитонита заключаются в соблюдении техники выполнения хирургического вмешательства, адекватном гемостазе, тщательной проверке состоятельности анастомозов, санации брюшной полости.

Информация носит справочный характер и не является руководством к действию. Не занимайтесь самолечением. При первых симптомах заболевания обратитесь к врачу.

По своему течению перитонит может быть либо острым (вызываемый гноеродной, преимущественно смешанной инфекцией), либо хроническим (вызываемый в большинстве случаев туберкулезной палочкой).

Острый гнойный перитонит причины :

1. Воспалительное заболевание любого из органов брюшной полости (острый аппендицит, холецистит, ущемленная грыжа, воспаление внутренних половых органов у женщин и т. п.), при котором происходит распространение инфекции из основного очага на брюшину.

2. Прободение брюшных органов (прободная язва желудка, прободение брюшнотифозной язвы тонкой кишки и т. п.), в результате чего инфицированное содержимое изливается в брюшную полость и вызывает перитонит.

3. Повреждения органов брюшной полости, к которым относятся не только проникающие ранения стенки живота и органов брюшной полости, но и некоторые тупые (закрытые) повреждения этих органов, например кишечника. В обоих этих случаях гноеродные микробы проникают в брюшную полость и вызывают в ней развитие острогнойного воспалительного процесса.

4. Гематогенное (т. е. по току крови) распространение инфекции на брюшину из какого-либо отдаленного воспалительного очага, например при ангине, остеомиелите, сепсисе, что, впрочем, бывает весьма редко.

Таким образом, перитонит всегда является вторичным заболеванием, возникающим чаще всего как осложнение какого-либо воспалительного процесса, прободения или повреждения в брюшной полости. Вот почему при воспалении брюшины нельзя ограничиваться диагнозом «перитонит», а необходимо установить его первоисточник, который собственно и является первичным заболеванием, а перитонит - лишь его осложнением. Правда, нередко это бывает возможным лишь в начальной стадии перитонита или во время операции.

Первоначально острый гнойный перитонит возникает как местный воспалительный процесс. Ярким примером такого местного перитонита может служить местное воспаление брюшины при остром аппендиците. При местном перитоните очень часто воспалительный процесс отграничивается с помощью фибринозных спаек от остальной здоровой или свободной брюшной полости. В таких случаях говорят об ограниченном перитоните.

Если такие спайки отграничивают гнойный выпот, то такой местный процесс называют осумкованным перитонитом (например, аппендикулярные абсцессы и др.). Однако в ряде случаев по мере распространения инфекции в воспалительный процесс довольно быстро может быть вовлечена и вся брюшина или значительная ее часть. Это общий или разлитой перитонит.

Перитонит признаки и симптомы . Между непосредственной причиной, вызывающей гноный перитонит (воспаление, травма), и появлением первых его признаков обычно проходит несколько часов. Клиническая картина перитонита складывается из целого ряда общих и местных признаков, которые, однако, не остаются неизменными, а меняются в зависимости от степени и стадии развития инфекционно-воспалительного процесса в брюшной полости.

Следует подчеркнуть особое значение начальных или ранних симптомов гнойного перитонита, появляющихся в первые часы от начала развития воспалительного процесса. Именно в этом начальном периоде развития перитонита соответствующее лечение (операция и др.) дает наибольший успех. В более поздних стадиях развития перитонита, когда появляются многие «классические» симптомы этого тяжкого и опасного заболевания, шансы на спасение больного резко уменьшаются. Именно поэтому столь важной является ранняя диагностика перитонита.

В начальной стадии развития перитонита возникают основные симптомы раздражения брюшины: местная боль, защитное напряжение мышц живота и симптом Щеткина-Блюмберга.

Начальная боль и место наибольшей болезненности при перитоните обычно соответствуют местоположению его источника. Так, например, при прободной язве желудка боль ощущается в надчревной области, при остром аппендиците - преимущественно в правой подвздошной области. По мере развития воспалительного процесса боль распространяется по всему животу. В некоторых случаях обширное раздражение брюшины может повести даже к появлению шока.

Следует иметь в виду, что при особо тяжелых формах перитонита (септический перитонит) боль может почти отсутствовать вследствие притупления чувствительности больного на почве тяжелой интоксикации организма. При ощупывании живота боли при перитоните усиливаются.

Очень характерным как для начальной стадии развития перитонита, так и для последующего его течения является болевой симптом Щеткина-Блюмберга. Этот ценный признак раздражения или воспаления брюшины состоит в том, что если пальцем или пальцами постепенно и медленно надавливать на стенку живота в зоне воспалительного очага, а затем сразу отнять пальцы, то больной ощущает при этом острую боль.

Наиболее важным и характерным признаком воспаления брюшины является напряжение мышц живота - своеобразный защитный рефлекс, исходной точкой которого служит воспаленный участок брюшины. Особенно отчетливо напряжение мышц живота бывает в тех случаях, когда воспаление захватывает отдел париетальной брюшины, покрывающей изнутри передне-боковую стенку живота.

Иногда напряжение брюшной стенки бывает выражено столь резко, что в этих случаях говорят: «Живот, как доска». Хотя этот признак и является одним из самых постоянных при местных и общих перитонитах, однако и он в некоторых случаях может быть слабо выраженным или даже полностью отсутствовать, например в некоторых случаях перитонитов гинекологического происхождения, септических перитонитах и др.

Напряжение брюшных мышц может отсутствовать и в тех случаях, когда воспаление захватывает задние отделы париетальной брюшины (т. е. покрывающие заднюю стенку полости живота), как это бывает, например, при ретроцекаль-ном аппендиците, Напряжение брюшных мышц может быть слабо выражено или даже отсутствовать также у стариков, у лиц с дряблой брюшной стенкой (например, у многорожавших женщин), у очень тяжелых больных, при шоке, а также и в поздних стадиях развития перитонита.

К начальным признакам перитонита присоединяются и другие симптомы: отсутствие аппетита, тошнота, рвота, отрыжка, повышение температуры, изменение пульса, изменение крови (лейкоцитоз, изменение формулы, ускорение РОЭ).

Повышение температуры (до 38° и выше) часто наблюдается при перитонитах, но не является, однако, постоянным признаком, так как перитонит может развиваться иногда и при нормальной температуре. Важно отметить, что при перитоните температура в прямой кишке выше, чем в подмышечной впадине (не менее чем на 1°).

Значительно более постоянным и характерным признаком перитонита является нарастающее учащение пульса с прогрессирующим падением сердечной деятельности. Правда, в самой начальной стадии развития перитонита пульс может быть даже замедленным, но эта стадия очень кратковременна (до 6- 8 часов) и быстро сменяется характерным учащением пульса (до 120-150 ударов в минуту) и постепенным ослаблением его наполнения.

Очень характерно и то, что частота пульса нередко «обгоняет» имеющуюся у больного температуру. Как известно, при повышении температуры на 1° пульс учащается обычно на 8-10 ударов в минуту. При перитоните же это соотношение нарушается и пульс, как правило, бывает более частым, чем это следовало бы ожидать при температуре больного. Поэтому при всяких острых болях в животе пульс, «обгоняющий» температуру, всегда вызывает подозрение на перитонит. Однако следует помнить, что в начальной стадии развития перитонита пульс, как уже упоминалось, может быть замедленным и учащается лишь позднее.

По мере распространения воспалительного процесса и усиления интоксикации организма больного начальные признаки перитонита выступают более резко и к ним присоединяются все новые и новые, свидетельствующие о прогрессировании процесса и тяжести состояния больного. Эти признаки свойственны не начальной, а поздней стадии или фазе развития прогрессирующего перитонита.

Весьма характерен внешний вид и положение больного с таким прогрессирующим перитонитом. Черты лица больного заостряются, губы синюшны, глаза тускнеют, склеры желтушны, глазные яблоки западают, вокруг них появляется синева, лицо приобретает бледновато-сероватый, синюшный или желтушный оттенок со страдальческим выражением. Такой вид лица, характерный для поздних стадий развития перитонита, получил особое название - лицо Гиппократа.

Больной с разлитым перитонитом обычно лежит на спине с согнутыми ногами. При местном перитоните больные предпочитают лежать на том боку, где располагается пораженный орган, например при аппендиците - на правом боку и т. д. В развитой стадии перитонита больной страдает от жажды, неукротимой рвоты и икоты. Вследствие обильной и частой рвоты наступает обезвоживание организма (сухость губ, языка, охриплость голоса, уменьшение количества мочи).

Начальная местная боль и местное напряжение брюшных мышц приобретают всё более разлитой характер и могут распространяться на весь живот, хотя интенсивность боли и мышечного напряжения при этом иногда даже уменьшаются.

Нарастают признаки паралича кишечника. Рвота учащается и приобретает каловый характер, живот вздувается (метеоризм), что вызывает затруднение сердечной деятельности и дыхания, участие брюшной стенки в дыхательных движениях ослабевает или совершенно отсутствует.

При выстукивании живота слышен тимпанический звук (звук барабана), а при выслушивании - обычные кишечные шумы, обусловленные перистальтикой, не выслушиваются, и в брюшной полости царит так называемая «гробовая тишина». В брюшной полости все в большем количестве скапливается воспалительный выпот (экссудат), который определяется при выстукивании в отлогих местах живота в виде притупления, перемещающегося или исчезающего при перемене положения больного.

В ряде случаев ценные данные для суждения о характере процесса получаются при исследовании тазовых органов через влагалище или прямую кишку (например, скопление гноя в дугласовом пространстве, резкая болезненность при его пальпации, наличие гинекологических заболеваний и др.).

По мере прогрессировапия перитонита и нарастания интоксикации состояние больного быстро ухудшается, дыхание становится учащенным, поверхностным грудного типа; тоны сердца глухие, артериальное давление постепенно падает, конечности холодеют, в моче появляются белок, цилиндры, индикан и пр. Сознание у больного сохраняется до конца жизни, хотя он и становится безучастным к окружающему, наступает терминальное состояние и смерть обычно на 5-7-й день.

Только что описанные признаки свойственны запущенному периоду перитонита, той его стадии, когда обычное лечение больного уже не в силах спасти больного. Поэтому практически весьма важно распознавать острый гнойный перитонит в начальных стадиях его развития, когда своевременное и правильное лечение может, как сказано, спасти жизнь больного.

Самыми важными признаками перитонита в начальной стадии его развития являются: боли в животе, усиливающиеся при ощупывании, местное защитное напряжение мышц, симптом Щеткина-Блюмберга и изменение пульса. Все остальные признаки присоединяются к этим основным лишь по мере развития воспалительного процесса.

Вообще распознавание острого гнойного перитонита в большинстве случаев не вызывает особых затруднений. Значительно труднее и сложнее определить источник (первичный очаг) возникновения перитонита.

Следует, однако, иметь в виду, что описанная выше клиническая картина общего перитонита, вся острота его симптомов может быть менее выраженной в случаях, когда возникновению перитонита предшествовало лечение антибиотиками по поводу какого-либо первичного воспалительного процесса в брюшной полости. Помимо этого, в зависимости от причины возникновения перитонита могут наблюдаться те или иные характерные симптомы. Так, в клинической картине перфоративного перитонита, т. е. возникшего в результате перфорации полого органа, может иметь место период субъективного улучшения (стадия эйфории), когда самочувствие больного на какой-то период улучшается, боли стихают, рвота часто прекращается, напряжение мышц брюшной стенки уменьшается, хотя объективно общее состояние больного остается тяжелым (см. «Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки»), У ослабленных больных с тяжелым общим состоянием перитонит протекает на фоне общей ареактивности организма, вследствие чего вся клиническая картина бывает «стертой». Некоторые клинические особенности наблюдаются при желчном, брюшнотифозном, стрептококковом и пневмококковом перитонитах.

Острый гнойный перитонит следует отличать от некоторых других заболеваний брюшной полости (острая кишечная непроходимость, перфоративная язва желудка и др.). Правда, следует иметь в виду, что при отсутствии надлежащего лечения (чаще всего оперативного) все эти заболевания неизбежно ведут к развитию перитонита. Таким образом, отличить их от перитонита возможно лишь в ранние сроки. Некоторые заболевания в какой-то степени могут напомнить картину «острого живота», например почечная колика, иногда - пищевые отравления. Однако анамнез и тщательное исследование больного позволяют в большинстве случаев правильно поставить диагноз.

При местных (ограниченных) острых гнойных перитонитах все вышеописанные признаки общего (разлитого) перитонита выражены, разумеется, слабее. В частности, такие важные признаки, как боль в животе и напряжение брюшных мышц, отмечаются только в пораженном участке брюшины. При местных перитонитах образующийся воспалительный инфильтрат либо постепенно рассасывается, либо нагнаивается и ведет к возникновению внутрибрюшинного гнойника.

Перитонит первая помощь . Как только заподозрили какое-либо заболевание, могущее привести к развитию перитонита, или обнаружили наличие явлений уже начинающегося перитонита или вообще острого живота, необходимо срочно направить больного в ближайшую больницу, так как единственным способом спасения его жизни в большинстве случаев является срочная операция и строжайший больнично-постельный режим.

Здесь уместно напомнить очень важное правило: при малейшем подозрении на общий или местный перитонит или при точно установленном диагнозе этого заболевания применение средним медработником различных болеутоляющих веществ - морфина, пантопона и др. - категорически запрещается, так как, уменьшая боль и некоторые другие признаки перитонита, они лишь затемняют его картину и тем самым весьма затрудняют свое-временное его распознавание и лечение.

Запрещается также применение слабительных и клизм, которые, усиливая перистальтику кишечника, препятствуют отграничению воспалительного процесса и, наоборот, способствуют его ухудшению, вызывая, например, прободение червеобразного отростка при остром аппендиците и т. п.

При явлениях упадка сердечной деятельности применяют сердечные средства (камфарное масло, кофеин, кардиазол, кордиамин); при явлениях цианоза - вдыхание кислорода.

При перевозке больного следует обеспечить ему максимальные удобства и покой.

При задержке с госпитализацией больному назначается строгий постельный режим в полусидячем положении с согнутыми ногами, холод на живот, ограничивают питье, прием любой пищи запрещается. Применяют антибиотики (пенициллин со стрептомицином, синтомицином, колимицин и др.), внутривенное введение физиологического раствора или раствора глюкозы, капельную клизму из физиологического раствора с 5% раствором глюкозы (до 2-4 л в сутки); при сильных болях - инъекции анальгетиков (морфин или др.). Если в качестве причины перитонита абсолютно исключается перфорация желудка или повреждение желудочно-кишечного тракта, то целесообразно произвести промывание желудка или ввести в желудок постоянный зонд.

Перитонит профилактика . Профилактика острого гнойного перитонита состоит в своевременном и правильном лечении тех заболеваний и повреждений, которые чаще всего являются причиной возникновения перитонита, а именно всех острых заболеваний органов брюшной полости (острый аппендицит, прободная язва желудка, острая кишечная непроходимость, ущемленные грыжи и др.). Такое же профилактическое значение имеет и своевременная первая и неотложная хирургическая помощь (включая применение антибиотиков) при проникающих ранениях живота. Для профилактики послеоперационных перитонитов необходимо строгое соблюдение правил асептики и применение антибиотиков при хирургических операциях.

Перитонит – патологическое состояние, характеризующееся воспалением тонкой соединительнотканной оболочки (брюшины), покрывающей брюшную полость изнутри.

В большинстве случаев перитонит возникает в качестве осложнения различной хирургической патологии брюшной полости, сопровождающейся нарушением целостности стенки толстого (в 32% случаев) или тонкого кишечника (13% случаев), червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса) (3% случаев), желудка/двенадцатиперстной кишки (18% случаев) с истечением содержимого желудочно-кишечного тракта в полость живота.

Классификация перитонитов

По путям распространения инфекции различают следующие виды перитонита:
Первичный: обусловлен распространением инфекции через кровь (гематогенно) или лимфу (лимфогенно) из отдалённых очагов инфекции. В качестве примера можно привести спонтанный бактериальный перитонит, диагностирующийся у больных с циррозом печени/, или туберкулёзный перитонит у пациентов с тубёркулёзом лёгких;
Вторичный: возникает как осложнение острой хирургической патологии, сопровождающейся перфорацией полых органов брюшной полости. Чаще всего причиной вторичного перитонита становится аппендицит (К35), перфоративная язва желудка (K25) или двенадцатиперстной кишки (К26), дивертикулёз (К57), нарушение кровообращения в ветвях брызжеечных артерий (инфаркт кишечника, тромбоз мезентериальных артерий)(К55.0), ущемлённая грыжа живота (К46.0), кишечная непроходимость, вызванная инвагинацией (К56.1) или заворотом (К56.2) кишечника, острый панкреатит (K85). Вторичный перитонит может быть следствием ошибки хирурга, допущенной во время хирургического вмешательства на брюшной полости (несостоятельность швов на кишечнике, повреждение стенок полых органов по неосторожности). Любое проникающее или тупое ранение брюшной полости также приводит к вторичному перитониту (разрыв селезёнки, печени, внутреннее кровотечение, ножевое или огнестрельное ранение);
Третичный: диагностируется у пациентов со слабой иммунной системой, имеющих серьёзное заболевание других органов и систем (тубёркулёз, ВИЧ, СПИД).
Классификация по течению:
Острый перитонит;
Хронический перитонит.
В зависимости от наличия инфекции различают:
Бактериальные (микробные) перитониты;
Асептические/химические перитониты. Возможные причины асептических перитонитов – химикаты (соляная кислота желудочного сока), кровь, желчь, истекающие в брюшную полость. Асептическое воспаление серозной оболочки брюшной полости возможно у пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка).
Классификация по характеру экссудата:
Сухой перитонит (без экссудата);

Экссудативный перитонит:

Серозный;

Фибринозный;

Гнойный перитонит;

Гемморагический.

Классификация по распространённости воспаления брюшины:

Местный (локальный) перитонит (с поражением одной области брюшной полости);

Распространённый/разлитой перитонит (с поражением 2-5 областей брюшной полости);

Тотальный (с поражением всей брюшины).

Причины перитонита

Непосредственная причина перитонита в подавляющем большинстве случаев – инфекция, вызывающая воспаление. Асептические перитониты, связанные с истечением стерильных биологических жидкостей в полость живота, считаются таковыми только в начале заболевания. Через какое-то время неизбежно происходит присоединение инфекции.

Пример истинного асептического перитонита – воспаление брюшины при системных заболеваниях соединительной ткани, обусловленное аутоиммунным процессом. Оперативное лечение в таких случаях обычно не требуется.

В большинстве случаев перитонит вызывается грамотрицательной и грамположительной кишечной флорой.

Специфическая инфекция также способна вызвать перитонит. Чаще всего диагностируется хламидийный (К67.0), гонококковый (К67.1), сифилитический (К67.2), туберкулёзный (К67.3) перитонит. Хламидийный и гонококковый перитонит больше характерен для женщин, из-за наличия прямых путей распространения инфекции из органов малого таза в брюшную полость через маточные трубы.

Факторы риска перитонита

Следующие патологические состояния и медицинские манипуляции увеличивают риск возникновения перитонита:

Асцит, цирроз печени;
Тяжёлые заболевания других органов и систем;
Хронические воспалительные заболевания малого таза у женщин;
Перитонит в прошлом у этого же пациента;
Оперативные и диагностические вмешательства на брюшной полости;
Перитонеальный диализ (процедура, использующаяся для очищения крови от токсинов и ядов).

Механизм возникновения перитонита

Рассмотрим механизм возникновения перитонита на примере аппендицита (воспаления червеобразного отростка слепой кишки).

Брюшина – тонкая соединительнотканная оболочка, выстилающая органы и стенки брюшной полости. Постоянно продуцирует незначительное количество жидкости, облегчающей скольжение внутренних органов, содержит большое количество кровеносных сосудов и нервов. В норме брюшина и брюшная полость стерильны.

Слепая кишка, как и любой другой отдел толстого кишечника, содержит в своём просвете огромное количество бактерий. В нормальных условиях эта микрофлора выполняет полезные функции, участвуя в пищеварении, синтезе витаминов, поддерживает иммунную систему. Однако при попадании этих же бактерий в стерильную полость живота они начинают проявлять свои патогенные свойства, провоцируя воспаление и интоксикацию. Ситуация осложняется большой площадью брюшины, через которую всасываются продукты жизнедеятельности бактерий и токсины.

В первые часы после начала аппендицита воспаление червеобразного отростка ограниченно его стенками. Боли, возникающие в этот период, обусловлены реактивным раздражением нервных окончаний, находящихся в брюшине, покрывающей аппендикс со всех сторон. По мере прогрессирования заболевания воспаление приводит к отёку и увеличению проницаемости стенок червеобразного отростка (флегмонозный аппендицит). Перитонит, начинающийся на этой стадии, захватывает собственную брюшину аппендикса, что провоцирует интенсивные боли в правой подвздошной области. Оперативное удаление червеобразного отростка на этой стадии предупреждает возможные осложнения в виде разлитого перитонита с переходом воспаления на другие области брюшной полости.

Позднее обращение за медицинской помощью провоцирует гангренозный аппендицит, с некрозом и прободением стенки червеобразного отростка. Содержимое слепой кишки и транссудат попадает непосредственно в брюшную полость, обсеменяя её кишечной флорой. Изменение положения тела провоцирует затекание инфицированного транссудата в подпечёночную область и другие отделы живота, что приводит к распространению инфекции. Через 24 часа после перфорации аппендикса можно говорить о разлитом перитоните, с парезом (параличом) кишечника.

Инфекционный процесс приводит к активации иммунной системы, массивной интоксикации организма и другим осложнениям. Без лечения перитонит приводит к сепсису – заражению крови, протекающему с полиорганной недостаточностью, заканчивающейся летальным исходом.

Ответ организма на инфекцию зависит от состояния иммунитета и здоровья больного, агрессивности инфекции, объёма кишечного содержимого, истёкшего в полость живота.

Стадии перитонита

Различают 3 последовательные стадии перитонита:

Реактивная стадия: длится первые сутки после начала болей и характеризуется выраженной симптоматикой.
Токсическая стадия: длится последующие 24-72 часа. Сопровождается увеличением интоксикации организма и снижением местных симптомов – болей в животе, напряжением брюшной стенки (период мнимого благополучия).
Терминальная стадия: тяжёлый субтотальный или тотальный перитонит с массивной интоксикацией, полиорганной недостаточностью, токсическим шоком и необратимыми изменениями в организме.

Перитонит у детей

Перитонит в детском возрасте развивается быстрее и протекает агрессивнее, чем у взрослых. У новорожденных и грудных детей эта патология приводит к летальному исходу в 78% случаев. Ситуация осложняется отсутствием способности ребёнка подробно рассказать и показать, что его беспокоит и где у него болит. Единственные признаки патологии у таких пациентов – постоянный плач, отказ от груди, напряжение брюшной стенки, высокая температура, кровь в стуле. Основная причина перитонита у детей – заворот кишок, инвагинация кишечника, ишемические инфаркты кишечника.

Перитонит у пожилых людей

В отличие от детей, перитонит у пожилых людей может протекать с незначительными болями и скудной симптоматикой. Болевой синдром имеется только у 50% пациентов, напряжение мышц брюшной стенки – только у 34%. Причина в сниженной реактивности организма и возрастных изменениях. Более того, у пожилых людей с сахарным диабетом перитонит может протекать практически бессимптомно. Позднее обращение за медицинской помощью из-за отсутствия характерных симптомов обуславливает высокую летальность у пациентов этой возрастной группы.

Симптомы перитонита

Сильные резкие боли в животе, положительные симптомы раздражения брюшины;
Напряжение мышц брюшного пресса (“доскообразный” живот);
Тошнота, без или с рвотой;
Лихорадка (у 80% больных с перитонитом определяется высокая температура с ознобами);
Отсутствие аппетита;
Сильная жажда (категорически запрещается поить и кормить больного);
Частый жидкий стул или отсутствие стула/отходящих кишечных газов;
Редкое скудное мочеиспускание;
Резкая слабость;
Тахикардия;
Липкий холодный пот;
Отсутствие звуков кишечной перистальтики.

Диагностика перитонита

Инструментальные методы исследования используются для диагностики причин перитонита и дифференциальной диагностики заболеваний, дающих сходную симптоматику. Включают в себя рентгенографию живота, ЭКГ, УЗИ мочеполовой системы, печени и желчевыводящих путей, поджелудочной железы, эзофагогастродуоденоскопию (ЭФГДС). В спорных случаях применяют компьютерную томографию с контрастом.

Минимально необходимый набор лабораторных исследований:

Общий анализ крови с лейкоформулой для определения лейкоцитоза;
Анализ крови на амилазу (при подозрении на острый панкреатит);
Общий анализ мочи (исключение острого пиелонефрита, дающего сходную симптоматику);
Микроскопический и бактериологический анализ транссудата, полученного в ходе оперативного вмешательства, с посевом на чувствительность к антибиотикам;
Анализы крови на группу и резус-фактор;
Анализ крови на свёртываемость (коагулограмма, гемостазиограмма);
Анализы крови на ВИЧ, RW, гепатит В и С;
Анализ крови на биохимию.

Лечение перитонита

Основной метод лечения – хирургический. Цель оперативного вмешательства – устранить причины, приведшие к воспалению брюшины. При аппендиците – это удаление червеобразного отростка; при перфоративной язве – удаление язвы или радикальная гастроэктомия (резекция части желудка); при завороте кишок, ущемлённой грыже, при ишемическом некрозе кишечника – удаление нежизнеспособной части органа. Операция при перитоните - единственно доступный метод лечения, способный сохранить жизнь больного.

После устранения непосредственного источника инфекции проводится санация брюшной полости – перитонеальный лаваж. В ходе этой процедуры в полость живота вливают антисептические растворы, которые затем эвакуируют через дренажи (трубки, отводящие жидкость наружу).

Подготовка к операции при перитоните

Подготовка к оперативному лечению перитонита стандартная для любых вмешательств на брюшной полости. Включает в себя интенсивную антибактериальную терапию, промывание желудка и/или толстого кишечника, премедикацию (использование препаратов, облегчающих погружение в наркоз и предупреждающих осложнения анестезии), мероприятия по стабилизации состояния больного перед хирургическим вмешательством.

Лекарства и препараты при перитоните

Основа лекарственной терапии перитонитов – антибактериальная терапия, цель которой заключается в устранении инфекции. Используются современные антибиотики из группы фторхинолонов, цефалоспоринов, пенициллинов (конкретный препарат выбирается по результатам микробиологического исследования или эмпирическим путём).

Осложнения перитонита

Возможные осложнения перитонита:

Образование абсцесса брюшной полости;
Кишечная непроходимость;
Спаечная болезнь;
Острый тромбофлебит/тромбоз портальной вены печени;
Абсцессы печени;
Образование кишечных фистул;
Синдром абдоминальной компрессии (патологическое увеличение давления в брюшной полости);
Внутрибольничная инфекция.

Правильный образ жизни в период восстановления после перитонита

Последствия перитонита и полное восстановление организма длятся несколько месяцев. На протяжении этого времени необходимо соблюдать рекомендации врачей: использовать послеоперационный бандаж, предупреждающий образование послеоперационной грыжи, не поднимать тяжести, придерживаться здоровой и сбалансированной диеты, вести активный образ жизни с дозированными физическими нагрузками (прогулки на свежем воздухе, ходьба, дыхательные упражнения, гимнастика).

Питание при перитоните в острый период строго запрещено (запрещается принимать любую пищу или жидкости). В ранний послеоперационный период назначают стол №0 по Певзнеру – не крепкие мясные бульоны, соки, кисель, желе, плодово-ягодные отвары. Питание дробное, частое, малыми порциями, 6-8 раз в сутки. Запрещается приём грубой, жёсткой пищи.

Прогноз при перитоните

При своевременном оказании медицинской помощи прогноз благоприятный. Риск летального исхода составляет менее 5%. Отсутствие адекватной диагностики и лечения провоцирует осложнения в виде шока, сепсиса, полиорганной недостаточности (летальность достигает 50%). Возраст больного менее 10 лет и более 65 лет также связан с большим риском для жизни.

Профилактика перитонита

Первичная профилактика перитонитов невозможна. Вторичная профилактика заключается в своевременной диагностике и лечении патологий, приводящих к острому животу. У пациентов с асцитом/циррозом печени в качестве первичной профилактики спонтанного бактериального перитонита используют антибактериальную терапию.

В сознании больных и их родственников это слово нередко приобретает фатальный смысл. Вместе с тем существуют формы местного перитонита в ответ на воспалительные заболевания или повреждения органов брюшной полости, когда полное излечение больных достигается своевременно и адекватно выполненной операцией.

Причины заболевания

Воспаление брюшины может происходить в результате бактериального инфицирования или воздействия агрессивных агентов неинфекционного характера: крови, жёлчи, желудочного сока, панкреатического сока, мочи.

Наиболее часто перитонит является результатом перфорации или деструкции органов брюшной полости (при аппендиците, разрыве дивертикула толстой кишки, кишечной непроходимости, остром и др.), что приводит к попаданию в брюшную полость содержащих бактерии каловых масс или гноя.

Более редкая причина проникающие ранения брюшной полости, когда инфекция заносится либо извне, либо с содержимым поврежденных полых органов. В некоторых случаях причиной перитонита становится гематогенное распространение инфекции из очагов в органах и тканях.

Симптомы перитонита

Клиническая картина перитонита, как правило, развивается остро и быстро. В отсутствие лечения от начала воспалительного процесса до смерти больного нередко проходит всего 2-3 суток.

Симптомы перитонита включают резкую, постоянно усиливающуюся при перемене положения , тошноту, рвоту, быстрый подъем температуры вплоть до высоких цифр, сопровождающейся ознобом и потливостью; потерю аппетита. При осмотре обнаруживается твердый болезненный живот, частый пульс, иногда падение артериального давления.

В крови возрастает число лейкоцитов клеток, борющихся с инфекцией.

При брюшной полости обычно видны заполненные жидкостью, растянутые петли кишечника, а при вертикальном положении больного скопление воздуха под диафрагмой, что является специфическим диагностическим признаком перфорации полых органов.

Диагностика перитонита

В приемном отделении стационара после осмотра хирурга больному выполняют УЗИ брюшной полости, обзорную рентгенограмму брюшной полости.

Возможно, для подтверждения диагноза будет необходимо проведение диагностической лапароскопии или лапаротомии, а также других исследований.

Если вы или близкий вам человек оказался в больнице, следует помнить, что перитонит является опасным для жизни заболеванием и отказ от медицинского вмешательства и диагностических процедур может существенно ухудшать прогноз.

Что можете сделать вы

Больному, испытывающему резкие боли в животе, которые не купируются спазмолитическими препаратами ( , баралгин), необходимо сразу же обратиться к врачу, а не ждать их спонтанного ослабления. Своевременный вызов «скорой помощи» в большинстве случаев является решающим в спасении пациента.

Чем поможет врач

Тяжесть и быстрое прогрессирование болезни требуют скорейшей постановки диагноза, госпитализации и начала лечения в первые 12 часов от начала заболевания. Лечебная тактика при перитоните зависит от причины его возникновения. Как правило, в такой ситуации необходимо хирургическое вмешательство и массивная антибиотикотерапия. Вероятнее всего в послеоперационном периоде пациенту потребуется интенсивная терапия в отделении реанимации.

Диагностика перитонита, как и всех острых заболеваний человека, основана на комплексной оценке анамнеза, местных симптомов, признаков воспаления и интоксикации и характерных осложнений.

Жалобы.

Как правило, на довольно интенсивные, тупые постоянные боли в животе примерно соответствующие распространенности процесса, усиливающиеся при дыхании и движении. Возможна иррадиация в надплечья при раздражении диафрагмы. Выражено недомогание. Часто имеется тошнота. Стул задержан.

Анамнез.

Необходимо выяснить давность заболевания, изменение характера и локализации боли, динамику токсических проявлений, признаки осложнений.

В большом числе случаев удается выявить признаки предшествовавшего заболевания (аппендицита, холецистита, обострения язвенной болезни), типичным осложнением которого является перитонит. Нередко, на фоне некоторого улучшения самочувствия и уменьшения предшествовавших болей в животе они внезапно усиливаются, становятся распространенными. С этого момента резко ухудшается самочувствие, появляется сухость во рту, жажда, нарастает сердцебиение.

Общий осмотр .

Пациент, как правило, лежит на спине или на боку с приведенными к животу бедрами, позу не меняет, так как любые движения или попытка встать приводят к усилению болей. Если же больной сидел, то при попытке лечь усиление болей в животе или появление болей в надплечьях (симптом раздражения диафрагмального нерва) заставляют его вернуться в положение сидя. Это так называемый симптом "Ваньки-встаньки".

Речь тихая. Если к больному не обращаться, он не будет кричать, требуя к себе внимания. Такое поведение больного, особенно его тихий стон при дыхании должен всегда вызывать особое беспокойство врача.

Необходимо обратить внимание на выраженность всех звеньев инфекционного процесса и интоксикации – температуру, тахикардию, частоту и глубину дыхания, на состояние сознания, нарушение которого является наиболее ярким отражением тяжелой интоксикации, артериальное давление, сухость слизистых языка и внутренней поверхности щек.

Тахикардия 100-120 в 1 мин и выше, АД нормальное или с тенденцией к снижению, одышка 20-24 в 1 мин.

Проявление токсической энцефалопатии возможно как заторможенностью, так и возбуждением или делирием.

Бледность, особенно мраморность кожи отражает глубокое нарушение микроциркуляции.

Специальный осмотр.

Живот как правило симметричен, несколько вздут, в дыхании не участвует. Пальпаторно определяется выраженная разлитая болезненность, напряжение и симптомы Менделя и Щеткина-Блюмберга. Обычно отмечается резкое ослабление или отсутствие перистальтических шумов.

Необходимо проверить наличие свободного газа по исчезновению печеночной тупости и свободной жидкости по наличию притупления перкуторного звука в боковых отделах, исчезающего при повороте на бок.

При ректальном и вагинальном осмотре может определятся нависание сводов и болезненность вследствие скопления воспалительного экссудата.

В общем анализе крови - выраженный лейкоцитоз, выраженный сдвиг влево до юных. В биохимическом анализе выявляется нормо- или гипергликемия, умеренное повышение мочевины, креатинина, АЛАТ, АСАТ, ЩФ, признаки ДВС-синдрома.

Лабораторное обследование.

При лабораторном обследовании обнаруживают выраженный лейкоцитоз (14-20х10 9 /л), обычно со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лимфо- и моноцитопению, анэозинофилию, тромбоцитопению. Для объективизации оценки степени интоксикации применяется Лейкоцитарный индекс интоксикации по Кальф-Калифу (ЛИИ)

В норме = 1 0,6.

В реактивной фазе как правило достигает 4, в токсической – 8, в терминальной - может достигать значений 12 – 18.

При биохимическом обследовании возможно обнаружение повышения гематокрита, мочевины, креатинина, трансаминаз, билирубина, глюкозы, лактата, нарушения свертывающей системы, сдвиг КЩС, повышение рСО 2 , снижение рО 2 – свидетельства нарушений функции различных органов и систем.

Дополнительные исследования.

Наличие свободного газа и жидкости можно подтвердить при УЗ исследовании.

При рентгенологическом исследовании можно обнаружить свободный газ, чаши Клойбера, высокое стояние куполов диафрагмы, ограничение их подвижности за счет вздутия или напряжения мышц. В тяжелых случаях в легких обнаруживаются признаки РДСВ.

При сомнениях в диагнозе проводится лапароскопия, при которой может быть установлен источник, распространенность и характер перитонита.

Наличие перитонита может быть подтверждено при лапароцентезе, если будет получен характерный экссудат.

В реактивной и терминальной фазах клинические проявления перитонита значительно различаются.

В реактивной фазе превалирует болевой синдром. Часто выявляется зона наибольшей болезненности, соответствующая первичному очагу воспаления. Выражено напряжение мышц брюшной стенки. Резко напряженный живот выглядит несколько втянутым – "ладьевидным", это особенно характерно для перитонита при перфорации полых органов. Отчетливы симптомы Менделя и Щеткина-Блюмберга. Перистальтика обычно резко ослаблена.

Нет явных признаков обезвоживания. Тахикардия достигает 90 - 100 в 1 мин, одышка отмечается редко. Возможно выявление некоторых элементов эректильной фазы шока – возбуждение, повышение АД.

Нейтрофильный лекоцитоз 12-18х10 9 /л, лифо- и моноцитопения, анэозинофилия. В биохимических анализах существенных отклонений не выявляется.

В терминальной фазе бывает очень трудно установить диагноз перитонита, если нет возможности выяснить анамнез заболевания у родственников.

Несколько раз в день повторяюется необильная рвота застойным содержимым. Стул самостоятельный, или после клизмы, обычно скудный, часто зловонный (септический).

Адинамичный, заторможенный, резко обезвоженный больной с запавшими глазами, обостренными чертами лица, дышит поверхностно учащенно, часто с тихим стоном. Сухой "как щетка" язык он не может невозможно высунуть, так как внутренние поверхности щек тоже сухие.

Живот значительно вздут, неравномерно слабо болезнен. Симптомы Менделя и Щеткина- Блюмберга сомнительны. Перкуторный звук неравномерный. Можно обнаружить симптом "гробовой тишины" – когда вместо кишечных шумов слышны дыхательные и сосудистые шумы. При сотрясении рукой брюшной стенки может быть услышан "шум плеска".

На обзорных рентгенограммах выявляются множественные чаши Клойбера.

Тахикардия выше 120, АД снижено, особенно после транспортировки, поддерживается близко к норме только на фоне интенсивной инфузии. Одышка около 30, часто снижено насыщение крови кислородом (StО 2). В легких разноразмерные шаровидные затенения, характерные для РДСВ, гидроторакс.

В анализе крови нормоцитоз иногда лейкопения, резкий сдвиг влево, до юных, иногда плазматические клетки.

В биохимическом анализе выраженные признаки ПОН.

Общие принципы лечения.

По материалам 31 Всесоюзного съезда хирургов (1986) и 1-го Международного конгресса в Москве (1995) общие принципы лечения перитонита содержат 4 пункта:

Предоперационная подготовка. Осуществить полную коррекцию нарушений гомеостаза до операции невозможно. Но всегда лучше отложить операцию на 2-3 ч для целенаправленной подготовки. Достаточно добиться стабилизации АД и ЦВД, диуреза 25 мл/час. Общий объём инфузии до операции составляет 1,5-2,0 л в течение 2 ч. При запущенных процессах, когда нарушения гемодинамики выражены (потеря жидкости более 10% массы тела), объём инфузии увеличивается до 3-4 л в течение 2-3 ч.

Всегда производится катетеризация подключичной вены. Это обеспечивает большую скорость инфузии, возможность контроля ЦВД.

Целесообразна катетеризация мочевого пузыря для измерения почасового диуреза как объективного критерия эффективности инфузионной терапии.

Подготовка ЖКТ.Обязательно опорожнение желудка с помощью зонда. При запущенных процессах зонд должен находиться в желудке постоянно, в течение всего предоперационного периода, во время операции и некоторое время после нее. До возобновления моторики кишечника.

Обезболивание. Основной метод обезболивания при операциях по поводу перитонита - многокомпонентная анестезия с применением ИВЛ.

Оперативное лечение. Операция состоит из семи последовательно выполняемых этапов.