Листовидная пузырчатка - это редкое заболевание кожи, которое клинически характеризуется интенсивным образованием корок и сваливанием шерсти. Оно составляет только 1,89% от болезней кожи лошадей, представленных в Колледже ветеринарной медицины Корнеллского университета. Это самое обычное аутоиммунное заболевание кожи у лошадей. He существует возрастной или половой предрасположенности. По сообщениям, возраст пораженных лошадей составлял диапазон от 2 месяцев до 20 лет. Это заболевание у лошадей в возрасте 1 года или младше имеет тенденцию быть мягче, чем у взрослых лошадей, часто лучше отвечает на терапию и может спонтанно регрессировать. Сообщалось о породной предрасположенности для Аппалузо. Ничего неизвестно о том, чтобы распространение заболевания было связано с географическим расположением или временем года.
Предполагаемый патологический механизм, участвующий в образовании поражений, включает исходное развитие аутоантител против десмосомального гликопротеина (десмоглеин 1). Являющаяся результатом этого реакция гликопротеин - антитело вызывает деструкцию десмосом, таким образом создавая разделение эпидермальных клеток, известное также, как акантолиз. Разъединенные и разделенные эпидермальные клетки называются акантолитическими кератиноцитами. Сформированные таким образом внутри эпидермиса щели клинически распознаются, как везикулы, буллы или пустулы.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

ДИАГНОЗ

ЛЕЧЕНИЕ

Листовидная пузырчатка

Представляет собой поверхностную форму пузырчатки. Морфологическим элементом кожной сыпи является субкорнеальный пузырь, образующийся вследствие акантолиза зернистых кератиноцитов. Пузыри имеют очень тонкую, легко разрывающуюся покрышку, в результате чего возникают поверхностные эрозии или тонкие чешуйко-корки, наслаивающиеся на поверхности кожи наподобие слоеного теста. Симптом Никольского резко положительный.

Вначале пузыри чаще всего локализуются на лице, волосистой части головы, в области груди и живота. Процесс, однако, очень быстро распространяется на весь кожный покров и принимает характер эксфолиативной эритродермии .

Слизистые оболочки, как правило, не поражаются. Заболевание протекает более благоприятно, чем вульгарная пузырчатка.

Лечение. Основные средства - кортикостероиды и цитостатики. Кортикостероидные препараты вначале назначают в ударной дозе (60-100 мг преднизолона в день). После наступления ремиссии дозу постепенно уменьшают до поддерживающей (10-15 мг в день), которую вводят постоянно.

Кортикостероиды можно сочетать с имуносупресантами- цитостатиками (метотрексатом), гамма-глобулином, гипербарической оксигенацией.

Отмена кортикостероидов или быстрое уменьшение их суточной дозы вызывают обострение болезни.

Кортикостероиды вызывают ремиссию, иногда стойкую, позволяющую постепенно прекратить лечение.

Терапия приводится непрерывно длительный срок до полного исчезновения высыпаний.

Антибиотики назначают в случаях вторичной инфекции.

Местно: общие ванны с калием перманганата слабой концентрации, экстрактом пшеничных отрубей, отваром дубовой коры, антибактериальные мази или водные растворы анилиновых красителей.

Слизистую оболочку полости рта орошают теплыми растворами 0,25-0,5%-ного новокаина, риванола (1:1000), настоем ромашки, эвкалипта.

В последние годы получает распространение новый вид иммунотерапии, который называется фотохимиотерапией . Сущность метода заключается в ультрафиолетовом облучении клеток крови.

Необходимо избегать физической перегрузки и нервного напряжения, соблюдение режима отдыха и сна, не допускается перемена климатических условий.

Буллезный пемфигоид (Pemphigoidum bullosum)

Буллезный пемфигоид – хроническое, относительно доброкачетственное аутоиммунное буллезное заболевание, наблюдающееся у пожилых людей (старше 60 лет).

Морфологическим элементом кожной сыпи при буллезном пемфигоиде является крупный напряженный пузырь, округлой или овальной формы, располагающийся на нормальной или эритематозной коже. Содержимое пузырей может быть серозным или геморрагическим. Пузыри не имеют тенденции к быстрому вскрытию. Образующиеся на их месте эрозии не увеличиваются за счет периферического роста и быстро эпителизируются.

По заживлении эрозий рубцы не остаются.

Зуд в очагах поражения иногда отсутствует, иногда выражен.

В некоторых случаях буллезный пемфигоид начинается с ограниченных или распространенных эритем, напоминающих многоформную экссудативную эритему. Характерным признаком этих эритем является их периферический рост с одновременным разрешением и гиперпигментацией центральной части.

Пузыри могут локализоваться на любом участке тела, чаще всего в нижней части живота, внутренней и наружной поверхностях бедер, внутренней поверхности предплечий.

Симптом Никольского отрицательный, однако при потягивании за обрывки пузыря появляется симптом перифокальной субэпителиальной отслойки. Покрышку пузыря удается отслоить на несколько сантиметров, а на слизистой оболочке полости рта в ряде случаев пузырь на десне удается перекатить от одного края челюсти к другому.

При определении симптома Асбо-Хансена надавливание на пузырь приводит к значительному увеличению его площади (в 2–4 раза). В отличие от многоформной экссудативной эритемы при пемфигоиде красная кайма губ не поражается.

При гистологическом исследовании пузыря определяется субэпидермальная полость, под которой находится инфильтрат из нейтрофилов, эозинофилов и лимфоцитов.

При прямой иммунофлюоресценции определяются отложения IgG и компонента комплемента С3 (или только последнего) в зоне эпидермо-дермального соединения.

(эксфолиативная пузырчатка) - клиническая форма пузырчатки, для которой характерно образование плоских ненапряженных пузырей, повторное появление пузырей под корками на месте уже разрешившихся элементов и резко выраженное расслаивание эпидермиса. Течение заболевания хроническое, многолетнее, со склонность к генерализации и поражению обширных участков кожи. Точная диагностика и дифференцировка заболевания от других форм пузырчатки осуществляется в ходе гистологического исследования. При листовидной пузырчатке проводится терапия иммуносупрессивными препаратами (кортикостероидными гормонами, цитостатиками), местное лечение.

Общие сведения

Свое название листовидная пузырчатка получила за счет характерных слоистых корок, покрывающих образовавшиеся на месте пузырей эрозии. В структуре дерматозов заболеваемость листовидной пузырчаткой не превышает 1,5%. Листовидная пузырчатка является наиболее часто встречающейся формой пузырчатки у детей. У взрослых она преобладает над вегетирующей пузырчаткой . Как и другие виды пузырчатки, листовидная пузырчатка имеет аутоиммунный механизм развития с образованием аутоантител к клеткам эпидермиса. Без адекватной терапии больные могут погибнуть от присоединения вторичной инфекции, кахексии.

Симптомы листовидной пузырчатки

Листовидная пузырчатка начинается с появления покрасневших участков кожи с расположенными на них уплощенными дряблыми пузырями. В отдельных случаях начало заболевания протекает по типу вульгарной пузырчатки , дерматита Дюринга или напоминает эритематозные изменения при экземе , токсикодермии , себорейном дерматите . Иногда пузыри не выражены, а отслаивание эпидермиса определяется как участок с неровной поверхностью.

Пузыри имеют тонкую покрышку и быстро разрываются. Образуются ярко-красные эрозии с обильным отделяемым, которое подсыхает с образованием корок. Новые порции отделяемого формируют новые слои корок. В результате образуются характерные для листовидной пузырчатки элементы, покрытые слоистыми корками и напоминающие слоеное тесто.

Основной отличительной особенностью листовидной формы пузырчатки является ослабление связи зернистого и рогового слоев эпидермиса, которое проявляется даже на внешне здоровых участках кожного покрова. Это обуславливает резко положительный симптом Никольского - отслоение эпидермиса на значительное расстояние при потягивании за остатки покрышки разорвавшегося пузыря. По этой же причине даже незначительное поверхностное повреждение неизмененных участков кожи приводит к расслаиванию эпидермиса с образованием пузырей.

Эрозии заживают медленно. Часто под корками образуются новые пузыри и этот процесс может продолжаться постоянно, что также является клинической особенностью листовидной пузырчатки. При прогрессировании заболевания отдельные рядом расположенные пузыри склонны сливаться с образованием обширных участков поражения.

Общее состояние пациентов с листовидной пузырчаткой в начале заболевания может быть нормальным. По мере увеличения площади пораженных участков кожи оно ухудшается. Даже незначительные движения начинают причинять пациенту боль, из-за чего страдает психика и возникают нарушения сна . Отмечаются подъемы температуры, пациенты теряют аппетит и худеют, развивается кахексия. При распространении процесса на кожу головы, происходит выпадение волос . Ногти тускнеют, утолщаются и могут выпадать. Поражение слизистой полости рта наблюдается крайне редко.

Диагностика листовидной пузырчатки

Часто диагноз листовидной пузырчатки можно поставить на основании описанных выше клинических особенностей заболевания. В мазках-отпечатках с поверхности эрозий обнаруживаются характерные для всех видов пузырчатки акантолитические клетки, то есть клетки с нарушенными межклеточными связями. Гистологическое исследование обнаруживает наличие щелей или пузырей между роговым и зернистым слоем эпидермиса, разрыв связей между клетками (акантолиз). В старых очагах отмечается паракератоз и гиперкератоз , дегенерация клеток зернистого слоя кожи.

Из дополнительных методов диагностики применяют иммунологические исследования, подтверждающие аутоиммунный механизм развития заболевания. Однако реакции прямой и непрямой иммунофлуорисценции (РИФ) не позволяют точно отличить листовидную пузырчатку от вульгарной.

Листовидную пузырчатку дифференцируют от других форм пузырчатки, а также от дерматита Дюринга, эритродермии, синдрома Лайелла и других заболеваний.

Лечение и прогноз листовидной пузырчатки

Лечение проводится под наблюдением дерматолога в основном глюкокортикостероидами: дексаметазон, преднизолон, метилпреднизолон, триамцинолон и др. В тяжелых случаях терапию дополняют иммуносупрессорами (азатиоприн, метотрексат). Отмечен положительный эффект при комбинации кортикостероидных препаратов с синтетическими противомалярийными средствами (гидроксихлорохин, хлорохин и др.). Местно рекомендованы ванны с противовоспалительными, дезинфицирующими средствами или вяжущими добавками (например, отвар коры дуба).

Прогноз неблагоприятный. На фоне лечения заболевание может протекать длительное время. Но в итоге пациент погибает от кахексии, присоединившихся инфекций или осложнений постоянной глюкокортикоидной терапии.

Листовидная пузырчатка – аутоиммунное заболевание кожи характеризующееся продукцией аутоантител к антигенам компонентов кожи и акантолизом. Заболевание относится и идиопатическим, но вероятно его развитие на фоне индукции различными препаратами или на фоне хронических воспалительных дерматозов.

Листовидная пузырчатка – наиболее распространенная форма заболевания пемфигус комплекса и наиболее распространенное аутоиммунное заболевание собак и кошек вообще. У собак заболевание чаще отмечается в пожилом и среднем возрасте, но вероятно его возникновения в любом возрасте начиная с 3 месяцев. Выявлена предрасположенность у таких пород собак как чау чау и акита. У кошек средний возраст возникновения заболевания составляет 5 лет, но также как и у собак – вероятно проявление клинических признаков в любом возрасте.

Клинические признаки

У собак, вначале появляются папулу и пустулы, которые трудно обнаружить в интактном виде ввиду богатого шерстного покрова и хрупкости первичных поражений. Вторичные поражения характеризуются образованием эрозий, желтых корок, эпидермальных воротничков и зон потери волоса (алопеций). Развитие признаков может быть быстрым (1-2 недели) или постепенным (от месяца и далее), при быстром развитии заболевания вероятно проявления системных признаков (пр. депрессия, лихорадка, анорексия, лимфоаденопатия).

У собак, характерная локализация поражений – спинка носа, носовое зеркальце, веки, уши, подушечки пальцев и вентральная поверхность живота. Заболевание чаще начинается со спинки носа, вокруг глаз и на ушной раковине, и в последствии становится более генерализованным. На поздних стадиях, вероятно развитие депигментации носа. Поражения полости рта и слизисто-кожного соединения не характерно для листовидной пузырчатки. Характерная особенность листовидной пузырчатки, впрочем как и других аутоиммунных кожных заболеваний – строгая симметричность поражений.

У кошек первичные поражения проявляются в виде пустул, но наиболее характерным начальным признаком является образованием желтых корок в области носа и ушей. Примерно в 30% случаев развивается поражение вокруг когтевого ложа с формированием рефрактерной паронихии. Поражение живота и бедер отмечается примерно в 10% случаев с развитием характерных поражений вокруг соска. Также как и у собак, заболевание характеризуется симметричностью поражений.

Диагноз

Предположительный диагноз высокой степени вероятности – характерные клинические проявления и последовательное исключение заболеваний из списка дифдиагнозов. Обнаружение акантоцитов при цитологическом исследовании инткатных пустул – крайне характерно для листовидной пузырчатки. Для постановки окончательного диагноза вероятно проведение патоморфологического исследования, которое выявляет подроговичные пустулы с акантоцитами, нейтрофилами и различными количеством эозинофилов.

Вероятно проведение таких методов исследования как идентификация антиядерных антител, иммунофлюоресценция или иммуногистохимия, но они играют лишь вспомогательную роль.

Дифференциальный диагноз

Демодекоз.
Бактериальная пиодермия.
Дерматофития.
Эритематозная пузырчатка.
Системная и дискоидная красная волчанка.
.

Эозинофильный пустулез.
Лекарственная сыпь.
Дерматоз устойчивый к цинку.
.
Поверхностная некролитическая мигрирующая эритема.
(кошки).

Лечение

Основа терапии – назначении иммунносупрессивных доз преднизолона. Начальная доза преднизолона составляет 2-6 мг/кг в день на протяжении 10-14 дней, затем доза постепенно снижается в течение 30-40 дней. Начальная доза и длительность достижения ремиссии могут значительно варьировать в зависимостей от индивидуальных особенностей животного. Альтернативные кортикостероиды при слабой эффективности преднизолона – триамцинолон и дексаметазон. Окончательная цель лечения – перейти в режим дачи препарата через день в дозе 1 мг/кг.

У собак в случая не адекватного ответа на терапию кортикостероидами в монорежиме, в схему лечения добавляется азатиоприн. По достижении контроля над клиническими проявлениями – дозировку препаратов постепенно снижают до минимальной и дачи препаратов через день (день преднизолон, день азатиоприн). Из других нестероидных иммунносупрессивных препаратов, у собак вероятно применение хлорамбуцила, циклофосфамида и циклоспорина. У кошек к использованию вышеперичесленных препаратов следует относиться с большими предосторожностями.

Как у кошек, так и у собак, вероятно применение таких методов лечения – как локальное нанесение препаратов с кортикостероидами а также проведения системной антибактериальной терапии при развитии вторичной инфекции.

В каждом конкретном случае листовидной пузырчатки, врач должен быть следовать принципу, что лечение не должно быть хуже самой болезни. В ряде случаев вместо значительного повышения дозы иммунносупрессивных препаратов, отдается предпочтению не полному контролю клинических проявлений.

Прогнозы

У собак прогнозы вариабельны, в большинстве случаев удается добиться удовлетворительного качества жизни при пожизненной поддерживающей терапии, иногда достигается полная ремиссия, у части собак не удается добиться адекватного ответа на терапию и они подвергаются эвтаназии. У кошек прогнозы ближе к благоприятным но в большинстве случаев требуется пожизненная поддерживающая терапия.

Фото 1. Поражение кожи на голове у годовалой кошки при листовидной пузырчатке.

Фото 2. Та же кошка, поражение на коже живота вокруг соска.

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково

(синоним: эксфолиативная пузырчатка) - тяжёлое, злокачественно протекающее заболевание, проявляющееся возникновением в результате акантолиза на себорейных участках кожи плоских дряблых пузырей на неизменённом или слабо гиперемированном фоне, которые быстро трансформируются в слоистые чешуйко-корки. Очаги поражения имеют склонность к периферическому росту и слиянию, что без адекватной терапии приводит к поражению всей поверхности кожи (эксфолиативной эритродермии) и хроническому многолетнему течению заболевания.

Клиническая картина листовидной пузырчатки

Обычно на волосистой части головы, лице, груди и спине на неизменённой или слабо гиперемированной коже появляются дряблые плоские пузыри с морщинистой покрышкой и отдельные эрозии, быстро трансформирующиеся в слоистые чешуйко-корки. Рядом видны эритематозные пятна с чешуйками и корочками на поверхности. Иногда начальные проявления могут напоминать вульгарную пузырчатку или герпетиформный дерматоз. Слизистые оболочки не поражаются.

Характерным клиническим признаком листовидной пузырчатки является повторяющееся образование на местах прежних эрозий под корками новых поверхностных пузырей со скудным содержимым. Это приводит к формированию в очагах поражения наслоений желтовато-коричневатых чешуйко-корок, похожих на слоеное тесто или спрессованные листья. В складках кожи эрозии частично покрыты мацерированным эпидермисом, отделяют клейкий экссудат с неприятным запахом (результат жизнедеятельности бактерий и дрожжей). Таким образом, в клинических проявлениях на коже доминируют эритематозные очаги, покрытые слоистыми чешуйко-корками, в то время как вялые плоские пузыри и эрозии видны лишь на отдельных местах и как бы отходят на второй план.

Симптом Никольского резко выражен в очаге и на неизменённой коже вблизи от него. Неуклонно продолжающийся периферический рост и слияние очагов поражения приводят к развитию тотального (или субтотального) поражения кожи - вторичной эксфолиативной эритродермии. Вся кожа становится тёмно-красного цвета и покрыта желтовато-коричневатыми слоистыми чешуйко-корками; она инфильтрирована, появляются трещины и мокнутие в складках и в области суставов. Больные испытывают постоянное жжение, зуд, боль в поражённых участках кожи, зябкость, отмечается лихорадка .

По мере распространения поражения кожи нарастают ухудшение общего состояния больных, слабость, исхудание, присоединяется вторичная инфекция ; без адекватной терапии больные погибают. При длительном существовании эритродермии развиваются дистрофические изменения ногтей, частично выпадают волосы.

Диагностика листовидной пузырчатки

Диагностика листовидной пузырчатки осуществляется по тем же критериям, что применяются для других форм истинной пузырчатки (см. Диагностические критерии). В мазках-отпечатках со дна свежих эрозий обнаруживают акантолитические клетки пемфигуса. Характерно наличие внутриэпидермальных щелей и поверхностных пузырей, локализующихся под зернистым или роговым слоем эпидермиса. Акантолиз виден редко. В старых очагах наблюдается гиперкератоз, в том числе фолликулярный, паракератоз, дегенеративные изменения в зернистом слое - акантолиз и дискератоз зернистых клеток. Умеренная воспалительная инфильтрация верхних отделов дермы, иногда со значительной примесью эозинофильных лейкоцитов. С помощью прямой и непрямой реакции иммунофлюоресценции не удается отличить листовидную пузырчатку от вульгарной. Оба заболевания характеризуются сетевидным отложением аутоантител в межклеточных пространствах эпидермиса.

С помощью прямой и непрямой ИФ в эпидермисе и сыворотке крови больных листовидной пузырчаткой обнаруживают аутоантитела к антигену клеточных контактов эпидермиса - десмоглайну-1 (протеину с молекулярным весом 160 кД). Заболевание может провоцироваться солнечными лучами, некоторыми медикаментами (например, D-пенипилламином), злокачественными опухолями (тимомами). Заболевание встречается намного реже вульгарной пузырчатки, поражаются преимущественно люди в возрасте 30-60 лет, хотя заболевают и дети.

Дифференциальный диагноз . При локализованных высыпаниях на лице, коже головы и груди заболевание напоминает вначале себорейный дерматит, кожные формы красной волчанки, распространенное импетиго. При развитии эксфолиативной эритродермии листовидную пузырчатку дифференцируют от эритродермии другого происхождения.

Лечение листовидной пузырчатки

Главным средством лечения больных листовидной пузырчаткой в настоящее время являются глюкокортикостероидные гормоны. Несмотря на многочисленные и разнообразные осложнения, связанные с применением глюкокортикостероидов, абсолютных противопоказаний к лечению ими пузырчатки не существует, поскольку только они предотвращают гибель больных.

Глюкокортикостероиды назначают самостоятельно (моноторапия) или в сочетании с цитостатическими премаратами (комбинированная, сочетанная терапия с азатиоприном или метотрексатом, циклофосфамидом, циклоспорином А). Цитостатики не могут полностью заменить глюкокортикостероидные гормоны, но с их помощью удаётся снизить дозу гормонов. Сочстанную терапию применяют при лечении пузырчатки, резистентной к высоким дозам глюкокортикостероидов, при необходимости уменьшить суточную дозу последних (ударную или поддерживающую). Глюкокортикостероиды и цитостатики в адекватных дозах приводят к ремиссии заболевания. Успех лечения зависит от правильно выбранной суточной дозы препаратов и сроков начала терапии.

Наружная терапия при пузырчатке имеет ограниченное значение. Её цели по существу те же, что и при наружном лечении других буллёзных дерматозов. Рационально применение противомикробных (при локализации в складках - и противогрибковых) средств, "вяжущих" и оказывающих местное обезболивающее действие.

Источники:
1. Соколовский Е.В. Кожные и венерические болезни. - Спб.:Фолиант, 2008.